痛みの時代遅れの損傷モデルをやめて生物・心理・社会的モデルへ

筋骨格系の痛みについて、感染症、リウマチ系、痛風系、悪性腫瘍を除けばどこでも同じことです。膝についてお話します。

〇半月板について

〇膝関節軟骨について

関節軟骨や半月板には神経や血管はない。

次に「痛みとは」簡単にいうとケガの警報装置だ。特殊なものはストレスでもケガと同じように反応することが知られている。私のHPの痛みの定義を参照。

ケガといってもいろいろでその程度もいろいろだ。

痛みを起こす原因

①　打撲、捻挫など明らかのいわゆるケガ

②　繰り返し動作、長時間の固まった姿勢

③　ぎっくり腰などの筋肉の攣縮（伸張性収縮）

④　ストレス（心理・社会的要因）これ単独でも起きるが上記を修飾する。

ケガの程度この図は肉離れの程度を示している。靭帯、腱、骨でも同じように考えればよい。

Ⅰ度はケガというより〇〇炎と言われるかもしれない。

ケガが治っても警報（痛み）が続くのを慢性痛という。およそ3か月をみている。痛みそのものが治療の対象になる。

ケガが治るとは元通りにならなくても断端が閉鎖すればよい。これは伸筋腱の断裂だが元通りにならなくても慢性の痛みがなければプロのピッチャーになれる。きれいに整復されても痛みが続けば辛い。

「ケガの治療」と「痛みの治療」は別問題ということだ。

「痛み」の治療は迅速に！「損傷」の治療はよく考えて！

損傷の起きるのは次の2通りがある。

• いつの間にか骨折、いつの間にかヘルニア、いつの間にか半月板損傷など（痛みなし）
• 大きな外力（いわゆるケガ）

痛みの悪循環（Vicious circle of pain）

長引く痛みを説明するにはこの理論だ。（画像検索）

以前は反射的筋緊張（防御、脊髄反射）と交感神経の緊張のためとされRSD（反射性交感神経性ジストロフィー）といわれたが必ずしも交感神経が関係していないのでCRPSタイプ１というようになった。

痛みの損傷モデル

レントゲンやMRIに写る構造破綻（軟骨、半月板、椎間板など）が痛みの原因だとする説

ポリモーダル侵害受容器はこういう事に反応しない。

これらのことは痛みの原因というより結果のことがある。

痛み→筋短縮→関節のかみ合わせに狂い→軟骨摩耗

画像検査で科学的に証明されていないことを説明して不安をあおる医師には注意を！

痛みの生物・心理・社会的モデル　痛みは複雑系

生物：ケガの状態、体重、筋の状態

心理：不安、怒りなど

社会：環境、立場など

★症例

➊50歳代男性、若い時から現在もスポーツを続けている。20歳代に膝を傷めて、半月板の手術を受けた。以来、膝痛を抱えながらスポーツを続けている。

腸脛靭帯、内側広筋、膝窩筋、などに圧痛あり。膝裏が床につかない。

今となって言えることだが、半月板の損傷は放置して、痛みの治療を積極的にやるべきだった。圧痛点に局麻を注射して筋肉の短縮、痛みの慢性化を防いだ方がよかったと思う。

❷60歳代、1年前、自宅で股関節のストレッチのため、膝を外に開いたその時膝の内側に針金が入った用なつーんと痛みが走った。

スポーツ整形外科などに通院、リハビリ。1年後、ある程度回復して油断して駅まで走ったらまた痛くなった。お尻も攣る感じがした。

MRIを撮り「半月板がボロボロです。今後スポーツはできません。」といわれた。

この方はメールでの相談で私が実際に診たのではありません。

この方のためにこのブログを書いています。ネットで調べていろいろな情報があってなおさら心配しているそうです。

半月板が嵌頓して痛いという情報もあるそうです。私はそのようなケースをみたことはありません。

PRP療法を考えているそうです。100万円！！10年間何をしても痛くならないのなら・・・。

腸腰筋、殿筋、内転筋、薄筋、大腿直筋などの筋筋膜性疼痛症候群だと思います。

「ストレッチをして痛くなった」という患者さんはシバシバ診る。筋肉が攣ったのだろう。ケガといっても内出血もないし腫れもないことが多い。極めて微小損傷だ。圧痛点が決め手だ。痛みを感じている部位と圧痛点は離れていることがある（関連痛）。レントゲン、MRIはいらない。

複数の圧痛点に1㏄ぐらいの局麻剤を注射すると、1～数回の治療で治る。

町中華の値段で済む治療費を一歩間違うと100万円。

局麻の働き（痛みの悪循環を止め回復循環に切り変える）

• 知覚神経ブロック：痛みの信号が脳に伝わるのを止める。
• 運動神経ブロック：筋。肉の緊張を防ぐ。
• 交感神経ブロック：血行を改善して損傷の治癒を促進。

これらの神経は一本のケーブルになっていることが多い。