◆第27回日本医学会総会ランチョンセミナー [腰痛 －診断と治療の基本－]

Ｗｈａｔ　神経症状

患者と良好な信頼関係を確立し患者満足度の高い治療を

菊地氏は，腰痛診療の新たな流れとして，診療の対象が従来の椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄など明らかな神経症状のある患者から，腰痛患者の大多数を占める非特異的腰痛を有する患者へと移ってきていると述べた。

神経症状とは麻痺のことで痛みやしびれ（異常知覚）のことではない。神経症状を有する腰痛を特異的腰痛というのか？「麻痺症状を有する腰痛」？この解釈は釈然としない。

神経症状を有する椎間板ヘルニアの患者をみたことがあるか？（馬尾症候群をのぞく）私はない。

神経症状を有する脊柱管狭窄症の患者をみたことがあるか。もしあるのなら、それは麻痺性疾患で、疼痛ではない。ふつう世間で言われている下肢痛などのことではない。膀胱直腸障害などを伴う麻痺性疾患なのだ。

腰痛診断の目的は，神経症状合併例や重篤な疾患，外傷といった特定の病態の除外と患者の不安軽減にある。除外診断に欠かせないのが，正確な病歴作成と理学所見の評価であり，そうした有用な情報の入手のためには，患者と医師との良好な信頼関係の確立が前提となる。だが，近年は問診と理学所見の評価が軽視され，腰痛評価の重要な手順にもかかわらず省略されているのが実情という。

問診や理学所見で病態を絞り込み画像診断で確認

一方，手術は，保存的治療が無効な椎間板ヘルニアや坐骨神経痛に有効である。脊柱管狭窄にも有効だが，経年的劣化の傾向がある。同氏は「手術によって最終的な問題解決は図れない。手術に期待できる効果，不確実性，限界に対する術者の認識を正直に患者さんに話すことが大切」とし，それによって患者の手術に対する過剰な期待を抑制できるとした。

菊地氏は「医療従事者が患者に腰痛に前向きに対応するように患者を励まし，共感を示すことで，患者に病気と戦う勇気，あるいは元気を与えることができる」と強調して講演を終えた。

どのように病態を絞り込むのか？患者にどのように説明して保存的治療をするのか？手術をすすめるときどのように説明するのか。私には分からない。

「あなたは非特異的腰痛だから、心配いりません。」・・・これが病態をしぼり込んだことになるのか？では何が原因で痛いのか、対策は？

「あなたはヘルニアがあって神経症状があります。非特異的腰痛の範疇ではありません。保存的治療をやってみて、どうしても効果がない場合は手術という方法もありますが、その効果は不確実です。」

なんのことやら私にはわからない。

神経症状とは？痛みとは？このへんの基本的な言葉の生理学的意味の整理が重要ではないか。