心療整形外科

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2018年 06月 25日

医師が痛みについてどの程度の知識があるかを知る

運動器の痛みの原因

長時間の固まった労働(草むしり、パソコン、理容師・美容師、運転手、調理師など)

繰り返される緊張した労働(包丁、ハサミ、マウス、レジ、流れ作業など)

高齢者の不慣れな労働、運動(雪かき、タイヤ交換など)

高齢者の過剰な運動(歩きすぎなど)

下り坂の歩行やランニング(伸張性収縮)

不意に起こる(立ち上がる時、ゴルフなど伸張性収縮)

不意の外力(むち打ち、転倒、打撲、捻挫など)

ストレスによる夜間の食いしばりや握りしめ、歯ぎしり

引っ越しや職場が変わるなどの環境変化、身近な人の死など(軽うつ)

旅行(長時間の座位、階段)

手術、無理な整体

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このようなことを聞き、どの部位に痛みがあるか触診して筋肉の緊張や圧痛を調べる。そのような医師は信頼できる。

レントゲン、MRIを見て診断する医師は信頼できない。だって、そのような変化は健常者にも同じ割合で存在することがわかっているし、生理学的にも痛みの原因にはならない。

画像は骨折やリウマチ、仮性痛風など特異的疾患を疑うときは有用。

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高齢者(70歳以上)の60〜70%に脊柱管狭窄が見られるというデータがある。脊柱管狭窄があっても痛いとは限らないわけだ。

脊柱管狭窄があっても痛みのなかった人が、半日がかりで草むしりをした。次の日より腰、太もものあたりに攣ったような痛みを感じた。湿布で様子をみていたがよくならない。

病院受診でレントゲンやMRIで「脊柱管狭窄症」と診断されるわけだ。これは日本全国、大学病院から中核病院、専門病院同じだと思う。

ここに問題がある。

私に言わせりゃ「誤診」だ。

脊柱管狭窄があるという事実がなぜそこの痛みを生じたのか、どうすれば解決するのか、説明できるのか。

「赤信号、みんなで渡れば怖くない」のような感じだ。

では、脊柱管狭窄症のない人は、半日がかりで草むしりをした。次の日より腰、太もものあたりに攣ったような痛みを感じた。

この場合は異常なしと診断されるわけだ。

どういうメカニズムで痛みが起きているのか全く知らないわけだ。

この場合は、長時間のしゃがみこんだ姿勢による腸腰筋の筋痛のことが多い。

患者は脊柱管狭窄症というレッテル張りをされ、いっそう治りにくくなる。おかねを使って悪くなる。

一般に「見立て」の正確は次のように思っているだろうが

MRIなど高度医療機器のそろった病院の専門医>>町の診療所の医師>>鍼灸師、カイロプラクター、整体師など

この分野だけはそうとは限らない。逆の場合が多い。

それはエピソードを聞いて触診をすることに時間をかけているかの違いだ。また筋痛の知識の有無にもよる。

構造異常が痛みの原因ではありえない。

痛みは電気現象なので構造異常が電気現象を起すことはない。

痛みの悪循環を説明できない。

慢性痛を説明できない。




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by junk_2004jp | 2018-06-25 14:01 | Comments(7)
2018年 06月 23日

反面教師

左足のかかとを階段で強打しました。医師の診断で2週間は安静にと湿布などで患部を冷やし、足を使わないようにと言われました。
炎症がある状態ではMRIが撮影できないからという事で怪我から2週間待ちました。
事情があり、別な病院で2週間後MRIを撮影しましたが、アキレス腱近くに血腫が有る事が解りました。その為、現在ギブス をはめて、安静にするように言われている状態です。
痛み止め、炎症止めは、MRIを撮影する為に毎日2週間飲んでいました。この数日、ギブスと松葉杖の状態で動いてしまったことも関係するのでしょうが、痛み止めを使用しない状態で痛みがどのくらいなのか試して見ました。
現在痛み止めなしでは、痛みが出てきている状態です。以前見ていただいた右足はかなり酷い打撲でした。結局後を引きずる形になってしまったので、今回の怪我は治療を誤りたくないと思っています。
何より後に残らない治療を今心が けたいのですが、トリガーポイント注射が血腫がある状態で望ましいですか?先生ならどんな治療をしますか?お忙しいところ申し訳ありません。先生の見解をお尋ねしたいと思います。

私は打撲や捻挫、骨折の時でも痛い部位(強い圧痛のある部位)数カ所に30ゲージ針(極細)で局所麻酔(0.5%メピバカイン)をワンポイント1〜2cc注射します。もちろん了解を得てですが。

組織損傷に伴う炎症が起きると神経成長因子(NGF)が産生され末梢のポリモーダル受容器や脊髄後角が過敏となり、ますます痛みが強くなります。

痛みが強くなると痛みの悪循環が成立します。(脊髄反射による筋緊張や交感神経の緊張)

痛みの悪循環が続くと慢性痛になります。(中枢性、末梢性の痛覚過敏)

下行性疼痛抑制系の機能低下
時間的加算(次第に強くなる、部位も増える)
長期増強(痛みの記憶)

これを防ぐには局所麻酔の注射がとてもよい。数日間続ける。

それは、組織損傷の治癒にもいい影響がある。

医師は局所麻酔を一時の痛み止めとしか思っていないのだろうか。

組織損傷の治療にはある程度の安静が必要だが、ギプス固定のような強固な固定はいただけない。

ゆるい固定のほうがいいようだ。包帯固定程度。そのほうが組織損傷の治癒にいい。

MRIによる組織損傷の程度を見ることはあまり有効ではないと思う。組織損傷に対する恐怖が生じる。

私は中学生の孫の捻挫などにもそのように対応している。

質問者も局所麻酔注射でとても改善した。

高校生サッカー選手、半月板手術をしたが改善せず。圧痛点注射(トリガーポイント注射)で改善して試合に出ることができた。

半月板損傷が痛みの原因ではないのです。

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長友選手は半月板損傷があるとのことですがなにも問題ないですね。

中高年の健常者、膝痛者、ともに60%に半月板損傷がみられます。


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by junk_2004jp | 2018-06-23 21:44 | Comments(0)
2018年 06月 21日

痛みの専門家はだれ?

整形外科医は痛みの専門家ではありません。

最も痛みと遠い存在なのかもしれません。形の修復を専門としているわけですから。

痛みはExperience(体験、経験)と定義されています。

整形外科医が痛みと関係があるとすれば、ケガの初期だけです。

慢性痛はケガが治った後の痛みですから整形外科医の出番ではないのです。

運動器に強い痛みを訴えて病院に来た場合、整形外科医、ペインクリニック医、心療内科医が必要です。

整形外科医は修復すべき損傷(ケガ)の有無を検査。骨折や腱の断裂などあっても早急にしなくてよい。

ペインクリニック医は痛みの原因を検査して早急に痛みを止めること。ここが一番大切。

心療内科医は心理・社会的な面の検査。

急性痛で強い痛みを訴える場合は以外と「心理・社会的」要素が強いものです。そういう痛みは不合理な痛みなので抑制が効かない。

ところが、なぜか整形外科医が運動器系の痛みの専門家に祭り上げられたのです。

40年前は金沢大にはペインクリニックはありませんでした。全国的にもそろそろでき始めたころでしょうか。

そのような経緯があって整形外科医が痛みを診始めたわけです。

痛みは繊細な考察が必要ですが、整形外科医になる人は体育会系という感じでミスマッチだったのかもしれない。


痛み系は独立した存在。

急性痛はこれにケガがつきます。

急性痛でも心理・社会的な問題の場合、ケガの存在はない。この痛みの方が激しい。
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ケガ

慢性痛はケガの要素が無くなったもの、つまり痛み系の故障。



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by junk_2004jp | 2018-06-21 04:54 | Comments(4)
2018年 06月 19日

いつの間にか骨折

TVコマーシャルで「いつの間にか骨折」があります。

外力の加わり方が、ガツンかジワジワの違いです。

骨(椎体)が弱ければ骨折

骨(椎体)が強ければ椎間板ヘルニア

「いつの間にか骨折」と同じように「いつの間にかヘルニア」があります。

同じように「いつの間にか半月板損傷」「いつの間にか肩板損傷」「いつの間にか軟骨障害」「いつの間にか脊柱管狭窄症」があります。

中高年の健常者でもこれらはおおよそ、いろんな統計を見ますと60%に見られるということです。

地球上で立って60年生活するとこのような変化が起きてくるということです。

「いつの間にか」ですから痛くはないので放置してよいわけです。生理的な変化なのです。

脊柱管狭窄は骨棘形成などによりますから、いつの場合もいつの間にかです。

「いつの間にか骨折」の場合は骨粗鬆症がありますからその治療が必要なことがあります。

ある人が草むしりをしてから、雪かきをしてから、旅行にいってから、などで痛みが出た場合、

「いつの間にか⚪️⚪️」がある場合、MRIなどの検査をして、「⚪️⚪️がある」を指摘されるわけです。

なにもない場合「異常なし」と言われるわけです。

結局どちらにしても、痛みの真の原因を教えられることがなく、正しい治療はされません。

そして、大切な初期治療の機会を逃し、慢性化することになる。

「⚪️⚪️がある」を画像で見せられると普通の素人さんは治りにくくなるのは当然ですね。

医療はおかねをかけて治りにくくしているといえます。

緊張した筋肉に焦点をあてて治療してください。

そして、画像診断をする医師を信用しないようにしてください。

画像診断は骨折の有無、悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系の鑑別に有用なことがあります。

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by junk_2004jp | 2018-06-19 13:52 | Comments(0)
2018年 06月 14日

FaceBook に書いた最近の症例を転載。

症例1

定年退職後症候群:A氏は事務系の仕事を定年退職、警備の仕事についたが仕事をし始めると、右前胸部と背部に痛み、息苦しくなる。仕事を掃除に変わってみたが続いている。いろいろ薬をだしてもらっているがよくならない。胸や背部の圧痛点多数にチョンチョンとTPB。すぐに楽になり、呼吸が楽になった。

退職とは長年連れ添った仕事との離婚であり喪失感つよい。肋間筋などの攣縮で呼吸がしにくかった。とりあえずこれで様子をみることにした。

なぜ、そういう部位に痛みとして現れたのか?喉の場合は飲み込みにくいとか、エヘン虫とか。

同じようなことがお尻やふくらはぎに起こったら、脊柱管大魔王に捕まってはだめだよ。手術までいくんだから。手術後、「あーよかった」と退院して仕事につくと、あれっ?、またしくしく痛む。もう一つ上の神経根もと言われる。そしてせっかくの定年後人生がむちゃくちゃになってしまう。

症例2

整形お得意の「追い込み医猟」(笑)普段腰痛なし。数日前より出社するも腰痛のため帰宅が続く。某医ですべり症、様子をみてよくならないなら、ヘルニアの可能性ありでMRIといわれた。当院受診、圧痛点をチクチクと注射、深呼吸、クビ、肩を回す、2本杖を利用して立ち座りを数回。その場で治癒。心理・社会的問題を強く思わせる症例で、その説明をした。

症例3

手足のしびれ、MRIで頚ヘルニアあり。手術を勧められる。睡眠障害(早朝覚醒)で心療内科通院中。以前にも手のしびれで頚牽引で治癒の経験あり。


トレムナー、バビンスキ、クローヌス(病的反射なし)膝蓋腱反射正常。痙性歩行、巧緻運動障害なし。

「このような反射の検査を受けましたか」「いいえ、受けませんでした。」このような検査は脊髄マヒの有無を調べるため。それをしないで手術を進めるとは問題外。


この対応はまれなケースではありません。病歴などから、軽症うつ病に伴う手足のしびれだと思う。


頚のヘルニアは無症候性。(病的意味がない)手にしびれがあり足にしびれがない場合は「神経根症」なんちゃって。


MRIのない昔:牽引でお茶を濁していた整形外科医
MRIのある今:手術でお茶を濁す整形外科、脊椎外科医


いつの時代もお茶を濁す整形外科医。だからあんなにも手術件数が多いのだ。そしてそれに誇りをもっているのだから始末におえない。頚のヘルニアでもし症状が出るとすれば頚髄マヒ(頚部脊髄症)。気をつけて。


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by junk_2004jp | 2018-06-14 02:07 | Comments(0)
2018年 06月 08日

トリガーポイント注射

昨日のブログの記事は私がしているトリガーポイント注射と同じです。

ほとんどの人はすぐに笑顔になります。(その場で歩いたりしゃがんだりしてもらう)記事には92%でしたが、私の印象ではもっといいのではないかと思います。


同じことが他の関節でも生じていることに気づくでしょう。

膝・・・変形性膝関節症、半月板障害、タナ障害

肩・・・肩関節周囲炎(五十肩)、肩板障害

肘・・・上腕骨外側上顆炎(テニス肘)

股・・・臼蓋形成不全、変形性股関節症、股関節唇

足・・・捻挫後遺症、アキレス腱周囲炎

顎・・・顎関節症(噛み合わせ不正)

などと違った病名が使われています。そのため医師は同じ病態と気づいていないことが多いのです。

病名を統一するのがいいと思います。⚪️周辺の筋筋膜性疼痛症候群のように。

不安定な関節ほど痛みが起きているようにみえます。

肩は動きの範囲重視でほぼぶら下がっているだけ、膝は脛骨の上に乗っかっているだけ、

普通の股関節はボールベアリングのように臼蓋にはまっていて安定しているが、臼蓋形成不全があると不安定となる。

例えば膝の場合

レントゲン、MRIを撮って異常がなければ「特に異常はないです。」といって湿布。

レントゲン、MRIを撮って「軟骨がすり減っている、半月板が傷んでいる」といって湿布。よくならなければ手術。これでは患者が増えるばかりです。

なぜ痛みがおきたのか、なぜ長引いているのか。早期治療がとても大切なこと。現状では医師に診てもらうより、熟知した代替治療家によって筋肉の緊張を取ってもらうほうがいい。

とにかく、早期に痛みを取って良く動かすことにつきます。これによって人工関節は激減するでしょう。

オーストラリアやスコットランドのマルチ・メディアキャンペーン「腰痛に負けるな」に習って「膝痛に負けるな」です。

早期に筋肉に介入、動かす。正座をする。

ついでに、特異的(悪性腫瘍、感染症、リウマチ・痛風 )でなければ、腰痛も頚痛も皆、外力がきっかけになった筋痛なのです。

人工関節にすれば、極端なオー脚が矯正されていい結果になることもありますが、20〜30%に痛みが残ると言われています。この数字はバカになりません。現に私はそういう人を何人も診ています。
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どこの痛みもそうなのですが、中枢性感作(中枢性の痛覚過敏)が生じると長期戦になります。

中枢性感作が生じないようにしましょう。

医師の何気ない言葉も影響を与えるでしょう。

抑うつ状態、不安障害、強い思い込み、恐怖症、などは痛みを長引かせる要素です。


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by junk_2004jp | 2018-06-08 13:15 | Comments(0)
2018年 06月 07日

Myofascial pain in patients waitlisted for total knee arthroplasty

膝人工関節手術の順番を待っている患者の筋筋膜性疼痛


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結論:すべての患者に内外側広筋と腓腹筋にトリガーポイントがあった。

92%の患者が初回のトリガーポイント注射で主な痛みの改善があった。

このことは膝OA(変形性関節症)の痛みの主要部分は本質的に筋筋膜性疼痛であるといえる。

膝人工関節を遅らせるまたは回避する治療として筋筋膜性疼痛の普及が決定的だが、さらなる調査で実証されるだろう。



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by junk_2004jp | 2018-06-07 22:43 | Comments(0)
2018年 06月 07日

Myofascial pain in patients waitlisted for total knee arthroplasty

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CONCLUSION:All patients had trigger point in the vastus and gastrocnemius muscles, and 92% of patients experienced significant pain relief with trigger point injections at the first visit, indicating that a significant proportion of the OA knee pain was myofasial in origin .

Further investigation is warranted to determine the prevalence of myofascial pain and whether treatment delays or prevents TKA.



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by junk_2004jp | 2018-06-07 22:41 | Comments(0)
2018年 06月 05日

プラシーボとノーシボ

本日の症例

電車で1時間ほどの所から膝痛の高齢の女性がいらっしゃいました。友人から当院で良くなったと聞いたからです。

「レントゲンで軟骨がほとんどすり減っています。それが痛みの原因です。」と言われたそうです。

これ、間違いです。そしてノーシボになっているのです。医療費をかけてわるくしているのです。

医師は悪意があるわけではないのですが教育に問題があるのでしょう。

軟骨がすり減っていても痛みは生じません。

その部分には痛覚神経はありません。

髪に痛覚神経はありませんね。髪がすり減っても(禿)。

膝の周囲の圧痛点多数、特に内側広筋、に局所麻酔を少しずつ注射しました。

そしてすぐに歩いてもらいました。

患者さんはニッコリして「痛くありません。」

「筋肉が突っ張って痛かったのです。軟骨のことはすっかり忘れてください。」

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、すべり症、変形性関節症、椎間板障害、半月板障害、肩板障害など同じことがいえます。

医師は知らず知らずのうちにノーシボを語っているのです。

プラシーボが強い力を持っていることは5月19日のブログのビデオで紹介しましたが

ノーシーボも強い力をもっています。

私の12年前のブログをもう一度見てください。




思い込むとやけどする

ヨークのコロンビア大学医学部のハーバート・スピーゲルが実験したことだ。彼はイマジネーションを利用する実験で、米国陸軍のある伍長を被験者にした。彼は、この伍長に催眠術をかけて催眠状態にしたうえで、その額にアイロンで触れる、と宣言した。しかし、実際には、アイロンのかわりに鉛筆の先端で、この伍長の額に触れただけだった。

その瞬間、伍長は、「熱い!」と叫んだ。そして、その額には、みるみるうちに火ぶくれができ、かさぶたができた。数日後にそのかさぶたは取れ、やけどは治った。この実験は、その後四回くり返され、いつもまったく同じ結果が得られた。

さて、五度目の実験の時には、状況はやや違っていた。この時には伍長の上官が実験に同席していて、この実験の信頼性を疑うような言葉をいろいろ発していた。被験者に迷いや疑惑を生じさせる状況のもとでおこなわれたこの時の実験では、もはや伍長にやけどの症状が現れることはなかった。

スピーゲルは、健康や病気、また、病気からの回復にはさまざまな要因が影響をおよぼし合うと考えている。生理的、心理的、そして社会的な諸要因が相互に関係をもちながら、わたしたちの内部で働いていると言っているのだ。プラシーボ効果を理解するためには、心と体、そしてその両者の関係を促進したり制限したりする第三の要因としての環境状況を考えにいれる必要がある。そして、これら三者を結びつけ活性化するものとして、著者は、言葉のもつ重要性に着目したいと思う。

「心の潜在力プラシーボ効果」 広瀬弘忠 より



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by junk_2004jp | 2018-06-05 19:20 | Comments(0)
2018年 06月 01日

医師が代替治療家に負けている

相変わらず「脊柱管狭窄症」「軟骨がすり減っている」このように言ってくる患者さんの多いことか!

「歳のせい」

「治りません」

「手術が必要となる」

これらはノーシボとして働き症状は悪くなる。医師には治そうという気がない。

  • 医師は大学病院や公立病院というブランド看板がある。(あるいはそこの出身)
  • 保険診療という気楽さがある。
  • 画像診断ができ、それによる収入がある。
  • リハビリに任せられる。
  • 御意体質が染みついている。

一方、代替治療家は良くならなければアウトなわけで、生存に関わっている。

YOU TUBEやFaseBookをみると団結も強く勉強熱心で、向上心も強く、医師はこのままでは使い物にならないような気がする。

すべての医師、代替治療家が当てはまるわけではないが・・・。

老医として、「医師よしっかりせんか!」といいたい。

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by junk_2004jp | 2018-06-01 13:57 | Comments(0)