心療整形外科

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2018年 11月 02日

コンプライアンスとアドヒアランス

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慢性痛は痛みそのものが治療の対象です。

最近、おとなの発達障害が数パーセントいると言われています。アダルトチルドレンも広い意味ではそうかもしれません。

発達障害と慢性痛は避けて通れません。痛覚が過敏なんです。発達障害の全てがと言っているのではありません。

ちょっと違うことが生きにくい、不安、ということでしょうか。

手術を是非とも避けたいものです。手術(腰や首、膝)をしても良くなることはなく、悪化することが多いのでは。

利き酒ならぬ、「利き薬」制度があって、「どの薬をどの程度、どの機会に飲むのがちょうどよいか。

血圧や糖尿の薬は医師の指導したように飲む(コンプライアンス)のに対して、慢性痛の薬はアドヒアランス的なのです。

たとえば、ゴルフに行く前の日と朝にだけ飲む、旅行に行く時だけ飲む、といった具合です。

痛み止めはなるべく飲まないという人を説得するほどではないですが、人生をよりハッピーに過ごす選択肢を制限しなくてもよいと思います。

医療費負担もタイヘンですし。



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by junk_2004jp | 2018-11-02 19:13 | Comments(0)
2018年 10月 24日

週刊現代「してはいけない手術 しないほうがよかった手術」

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2018/11/3

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そもそも腰痛は、手術をしたところであまり効果が期待できないと語るのは加茂整形外科医院院長の加茂淳氏だ。

「『神経が圧迫を受けているために痛みやしびれが生じる』という考え方自体が間違っています。

現代医学では、そのような慢性の痛みは、中枢性の痛覚過敏症だと言われています」痛覚過敏症はたとえるなら、火災報知器の故障のようなもの。やたらと火災報知器が過敏になってしまって、タバコに火を点けただけで火災報知器が鳴ってしまう。

痛覚がそのような状態になったときに、慢性痛が起こるのだ。「ところが、痛みがあって、整形外科に行くと、レントゲンやMRIを撮られてしまいます。

60代、70代の高齢者のMRIを撮れば、痛みがなく、健康な人でも、60〜70%は脊柱菅が狭くなっていますし、同程度の人がヘルニアだと言われています。

それで無駄な手術を受けさせられて、症状が悪化してしまうのです。(加茂氏)

さらに恐ろしいのは予後がよくないために手術を重ねることだ。

「2回手術をやった人は全身に激しい痛みが生じる線維筋痛症の症状が出ることがあります。手術をすればするほど痛覚が過敏になり、痛みの範囲が広がっていくことがあるのです。

火事でたとえるならば、最初は一部屋だけのボヤだったのが、火が全体に広がって大火事になってしまうイメージです。」(加茂氏)


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by junk_2004jp | 2018-10-24 02:43 | Comments(0)
2018年 10月 22日

手足のしびれ

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Aさん(80歳代、男性)

両側の足の甲、手のひら側の指に長年、ジンジンしたしびれが続いています。

歩きにくい。腰痛もあり。

2年前、脊柱管狭窄症の手術を受けましたが一向に改善しません。

私「手の方はどこからきているといわれましたか?」

A「内科の病気でしょう、ということでした。内科で診てもらいましたが異常なしでした。」

手術のあとも足のしびれは取れませんでした。

私「先生はどうおっしゃいましたか?」

A「手術の結果は1年ぐらいあとに出ます。ということでした。」

でも1年たっても同じでした。

A 「受診しました。手術は完全によくなっている。まだ1年ぐらいかかる。といわれました。」

一向によくなる傾向が見えないので、いろんな病院を受診しました。

A「治らない、歳のせい、付き合っていくように、などいわれました。」

私「お風呂のあと少し楽になりませんか?」

A「はい、少し楽になります。」

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しびれはジンジンした感覚で、筋筋膜性疼痛症候群や線維筋痛症の症状です。重い荷物を持っている、鉄棒にぶら下がっている、綱引き、腕相撲のあとなんかに一過性のジンジンした感じがありますね。

心療内科的には不安、抑うつの症状です。これらは筋筋膜性疼痛症候群や線維筋痛症と同じ範疇の疾患です。

慢性的な筋肉の緊張がありました。図の❌印のところに強い圧痛がありました。

数カ所、トリガーポイントブロックをして指をよくうごかしました。

腸腰筋にも腰の筋肉にも圧痛点がありました。

Aさんの表情はすぐによくなりました。

A「少ししびれがとれました。歩きやすいです。

私「筋肉が凝っているのですよ。きっとよくなりますよ。夜は眠れますか?トイレには何回いきますか?」

A「眠れません、トイレに数回行きます。」

脊柱管狭窄症でしびれることはありません。神経を圧迫するとしびれるなんて生理学はありません。

眠れない、トイレに何回も行くなども同じ範疇です。

トリプタノールを1錠だしました。

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by junk_2004jp | 2018-10-22 14:06 | Comments(0)
2018年 10月 20日

不思議な痛み「慢性痛」



日本には慢性の痛みに悩んでいる人は2300万人いるそうです。

日本の痛み医療は20年遅れていると言われています。

国民皆保険で自由に病院にかかれて、MRIやレントゲンの数は群を抜いて多いのですが、どうしてでしょうか。

これは、医学教育の失敗なんです。医師の教育に問題があるのです。

間違ったことを教えられたのです。患者さんにとっても悲劇ですが、一生懸命勉強し技術を磨いてきた医師にとっても悲劇です。

高齢の医師が今更考えを変えるのは難しいと思いますが、これからの医師は新しい、より正確な知識を身につけて、20年の遅れを取り戻してください。

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痛みは「ケガに伴った痛み」と「ケガがないのに、あるいはケガが治ったのに痛い」の二種類があります。

「ケガがないのに、あるいはケガが治ったのに痛い」

これが謎の痛み「慢性痛」なのです。
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医師はこの慢性痛がどうして起きるのかを知らないのです。間違った教育を受けたのです。

レントゲンやMRIを撮ってそこに写っている変化が慢性痛の原因だという教育を受けたのです。

高齢者はほとんどの人に軟骨の変性や椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄がみられます。これらは無害な老化です。そしてそれが痛みの原因になることはありません。

まず、特異的疾患(悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系)がなければ、痛みは外力によって起こります。

ケガと使いすぎや同じ姿勢を長時間とるなどによりおこります。

痛みは悪循環することがあります。痛みを感じると筋肉が緊張し、交感神経も緊張します。そしてまた痛みが起こるのです。

痛みの悪循環が続くと痛みの認知・反応システムの過敏化がおこり、場所も広がっていくことがあるのです。

下図が痛みの認知反応システムです。C線維(痛覚神経)の先端についているのがポリモーダル侵害受容器です。

痛みが続くと痛みの閾値が下がっていくのです。

不安障害(完全主義、アダルトチルドレン、発達障害など)は慢性化しやすい素地があるといえます。
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つまり、慢性痛は身体はどこも悪いところはなく、脳の痛覚が過敏になった状態です。

だから、どんな方法でもよくなる可能性はあります。

慢性痛は「生物・心理・社会的疼痛症候群」といわれます。

生物学的というのは整形外科的とでもいいましょうか、力学的とでもいいましょうか。

筋力、筋質、体重、アライメント、姿勢などの関与。

心理・社会的とは心療内科的、精神科的ということで、不安、抑うつ、緊張などなどのことです。

どちらか一方ということはありません。

慢性痛を精神科医が病名をつけるなら「疼痛性障害」となり、整形外科医が病名をつけるなら「筋筋膜性疼痛症候群」あるいはそれが広がった状態なら「線維筋痛症」ということになります。

慢性痛の治療は個人差があります。

現在の保険診療の病名や診療費はガラパゴスなので、うまく機能していません。
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by junk_2004jp | 2018-10-20 18:02 | Comments(0)
2018年 10月 19日

整形外科医による何の関係もない「レッテル貼り」を剥がすのは大変なことだ

「慢性の痛み」は生物・心理・社会的症候群(bio-psycho-social syndrome)といわれる。

生物学的とはどういうことか?

整形外科的とでも言ったらいいのか。力学的、アライメント、筋質、姿勢、体重などの影響のことかと思う。

心理・社会的は精神科・心療内科的ということ。

① 整形外科的>精神科・心療内科的
② 整形外科的<精神科・心療内科的

どちらか一方ということはないと言ってもいい。

②のケースはかなり多いと思われる。特に腰痛や頚痛で見られる。

説明や治療は容易でないことがある。

本人が気づいてくれれば、解決の糸口となる。

整形外科医によってヤボな診断名「脊柱管狭窄症」が付けられていれば、そのレッテルを剥がすのは容易でない。

高齢者の場合、家族も説得する必要がある。

症例

80才代、女性。お尻が痛くて歩行や寝起きが困難。脊柱管狭窄症と診断されている。夜間何度もトイレにいく。

排尿があるとは限らない。つまり、尿失禁に対する不安。

以前の仕事は学習塾(中高生)の先生。インテリの高齢のご婦人なのだ。

先々を読んで辛くなっている。下の本を貸してあげた。この本は私にとっても簡単に読めるものではない。

「よくわかった。」とのことだった。さすがインテリおばあちゃんです。

ようやく解決の糸口が見えた。

本当に多いのですよ。整形外科医によってヤボな診断がされていることが。

昨日の男性高齢者、「でも先生、実際に狭窄しているのですよ!」といって、鞄から写真を見せてくれた。どこかの大学の先生に診断されたということだった。

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by junk_2004jp | 2018-10-19 00:39 | Comments(0)
2018年 10月 15日

非特異的腰痛

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一般的に上図のように説明されるが、私はこれに反対する。

私は下図のように考えている。

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非特異的とは「特異的でない」という意味だ。

特異的とは病理所見(顕微鏡での細胞診)や血液所見で明らかで確定してしまう病気だ。

つまり、疼痛疾患で「悪性腫瘍、感染症、リウマチ系(強直性脊椎炎など)、痛風系(偽痛風)」が特異的疾患だ。これ以外は非特異的疾患ということになる。

「非特異的=筋筋膜性疼痛症候群」と考えればよい。

腰痛以外、膝でもどこでも同じ言い方ができる。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄や軟骨の老化はシワや白髪などと同じで、痛くない人にもよく見られるものだ。

病理所見、血液所見に異常はない。

これらが痛みの原因だと主張する根拠はない。

何パーセントが特異的なのかまでは分からないが、1%も満たないだろう。

もし特異的疾患があったとしても、それに筋筋膜性疼痛が合併していることが多い。

医師はなぜか筋筋膜性疼痛症候群には全く知識がない。だから誤診してしまう。本当に不思議なことだ。もっとも一般的な疾患に対して知識がないとは・・・。

筋筋膜性疼痛(筋痛症)、いわゆる筋肉の痛みなのだが、筋肉だから安心というものではない。これが慢性化してしまうのだ。

医師に筋筋膜性疼痛の勉強をしてもらえば、無駄な検査や治療(手術)は激減する。

ヘルニア(椎間板損傷)、圧迫骨折、半月板損傷、肩板損傷など組織損傷の治療と痛みの治療は別問題として考える習慣をつけること。中年になると痛くない人にも頻繁にみられる。

脊柱管狭窄は自然修復が進んだ結果であって病的意義はないと言ってもいいだろう。膀胱直腸障害があると聞いたことがあるが、私はお目にかかったことがない。

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by junk_2004jp | 2018-10-15 02:37 | Comments(0)
2018年 10月 05日

「安心と期待」が痛みを治す。不安と絶望が痛み持続させる。



既出だがこのビデオの圧迫骨折の偽手術の効果を見てください。

日本では倫理的な問題でこのような偽手術の研究はできないようだ。

「手術は最大のプラセボ」といわれる。

三叉神経痛の微小血管減圧術、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症の手術など慢性の痛みを取る手術はプラセボの臭いがプンプンする。

腰痛や下肢痛の痛みは再発することがとても多い。

「手術は完璧に行われている」「また別のところが狭窄している」と言われている人が何と多いことか。

そもそも神経圧迫で痛みやしびれが出るという生理学が存在しない。

健常人でも椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄はごく普通にみられる。

筋筋膜性疼痛症候群(慢性痛)としての治療で治る。

「歩けなくなる。」「治らない。」「だんだん悪くなる。」などとMRIを見せながら不安と絶望を与え、手術によってそれを解決して見せる。

これによってよくなる人もいるだろうが、痛みはそれが原因ではない。

プラセボの治り方はとても早い。手術の次日にはもうよくなっている。

整体にしても鍼(トリガーポイント注射)にしても同じことが言える。

どんな治療をするにしてもプラセボを抜きにして語れない。

中枢の痛覚過敏を治すのだから「プラセボ合戦」と言ってもいいほどだ。

安心、希望を与える話術が大切だ。

安価で簡単で副作用がなく、繰り返して行える方法がいいに決まっている。

生理学的にスジの通らない説明はヤブということだ。


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by junk_2004jp | 2018-10-05 13:58 | Comments(0)
2018年 10月 03日

三叉神経痛の謎

「常識を疑え」とのことですから、三叉神経痛の手術について疑ってみる。

「三叉神経痛は血管(動脈)により神経が圧迫されるため」という理由で動脈と神経を離す手術をすることがある。(微小血管減圧術)

異所性発火ということになる。

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この理論はなぜ三叉神経だけなのだろうか?

身体中、動脈と神経は絡み合っている。他の痛みに対してはだれも血管の圧迫について言わない。
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坐骨神経

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腕神経叢


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by junk_2004jp | 2018-10-03 18:18 | Comments(0)
2018年 09月 28日

脊柱管狭窄症の不都合な真実



本当に頻尿、尿漏れが脊柱管狭窄症の前兆となるのか?

泌尿器科医に聞くべきだ。そういうことは言われていない。


ランニングをしていて急にふくらはぎが痛くなり、しばらく休むと回復したのは、「筋肉の攣り」で脊柱管とは無関係だ。

最後の車椅子は?

馬尾神経マヒのことか?

40年医者しているが、こんなの(脊柱管狭窄症が原因で身体障害者になった)診たことも聞いたこともない。

こうなれば、当然身体障害者1級だ。

椎間板ヘルニアで馬尾神経マヒはある。48時間以内にヘルニアを除去する。

そもそも痛みを放っておくとマヒに繋がるという考えがおかしい。

私は大学病院で脊柱管狭窄症の手術をしたが術後は車椅子だった患者さんを二人治療した経験がある。

二人とも現在は普通に生活している。一人は杖を使っているが、一人は杖を使っていない。

海外旅行にも行かれた。ただし、慢性痛としての治療を今も続けている。(中枢性感作)

神経マヒで車椅子だったのではなくて、痛みのため車椅子状態だったのだ。

とても感謝された例では、脊柱管狭窄症で手術しなければならないと言われた80歳代の男性、いまでは週一でゴルフを楽しんでいる。もちろん脊柱管狭窄なんて無関係で筋筋膜性疼痛症候群なのだ。

中高年の6割以上に脊柱管狭窄が見られるといわれている。

このビデオは生理学的にスジが通っていない。

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慢性的な痛みについてどのくらい知っていますか?3か月以上続く体の痛みのことを慢性的な痛み(慢性疼痛)と言います。なんと国民の20%、2000万人強が慢性の痛みについて悩まされており、仕事や社会生活への支障が生じています。痛いだけでなく、したいこと、やらねばならないこともできなくなるため生活の質(Quality of life)まで低下しているのです。さらに驚くことに、慢性的な痛みの患者の7割が満足のいく治療を受けられてないというデータがあります。これは先進的な日本の医療の中で、慢性的な痛みに対する治療の考え方だけが旧態依然としていて、世界に遅れているために起こっている問題です。

じゃあどうしたらいいのか?

2000万人の人が病院でどのような診断を受けて、どのような治療を受けたのか。

私は今日の午前中に二人の「脊柱管狭窄症」の診断を受けた患者さん(新患)を診た。

一人は数年前に手術を受けていた。

術後は「少しいいかな」と感じていたが、一ヶ月したころよりまた、両下腿〜足のしびれがはじまった。

「手術は完璧だから、プールで歩くようなリハビリをして」といわれた。

以後リハビリをしているが一向によくならない。

腸腰筋、下腿筋などの筋筋膜性疼痛症候群で治療後は軽くなったとのこと。

この病院で手術をした人を何人診たことか。

もう一人は診断を受けて半年あまりで、リリカなどを飲んでいるが一向によくならない。

臀筋、腸腰筋、ハムストリング、腓腹筋、腓骨筋などの筋筋膜性疼痛症候群でトリガーポイント注射をしたら、楽になった。

慢性痛にならないようにするには、つまり中枢性感作の起こる前に痛みをとることだ。

最初から中枢性感作状態である症例もある(疼痛閾値の低下)。

不安脳だ。アダルトチルドレン、PTSD、発達障害などが想像される。

脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア、変形性関節症などという診断にどれだけの科学的根拠があるのだろうか。

現在でも一流と思われている病院で、上記のような診断、手術が行われている。

このことを批判する人はいない。

人と言い争うのはいやなものだ。また、これを言うと大変な混乱が想像される。

だから意識的に避けているようにも思われる。

患者さんは混乱することだろう。

私が極端なのではない。こんなバカな(スジの通らない)医学はない。



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by junk_2004jp | 2018-09-28 08:13 | Comments(0)
2018年 09月 19日

「自分の子供が整形外科医」という患者さんが二人いる

私の患者さんで「自分の子供が整形外科医」という人が二人いる。

親の年恰好からしてたぶん30歳代の若い整形外科医なのだろう。

二人の患者さんとも同じことを言う。

「説明しても分かってもらえない。」

親御さんは私の言っていることを理解して治療を受けていらっしゃるわけだ。

子供(整形外科医)とそのことを議論しようとしても相手にしてもらえないそうだ。(バカにされる)

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無理もない話でこのようなガイドラインやサポートツールを勉強しているのだから。

医者にMPSを教えるのは難しいことなのだ。

痛みの生理学、痛みの心理学から私の言っているほうがスジが通っている。

従来の説はスジが通らない。

昨日の夕方、高所から転落して両方のカカトを骨折の人が来た。

今日の夕方、屋根から落ちて肩の脱臼骨折の人が来た。

私の中の整形外科医が活躍する症例だ。

私の中にはペインクリニック医、心療内科医がいる。

大病院ではそれぞれの専門医がいるから、そちらに紹介すればいいのだが開業医は一人で何役もやらなければならない。

最近は「慢性痛」がキーワドとなって大きく変わりつつある。

慢性痛=中枢性感作=痛みそのものが治療の対象(過敏になった火災報知器)

整形外科医は早く気づいて舵を切ってほしい。


「医療関係の皆様へ」から入って「痛みの仕組みとその歪み」が参考になる。


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by junk_2004jp | 2018-09-19 20:12 | Comments(2)