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心療整形外科

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2019年 10月 11日

皆さんに問います。(本当にあった話、また同様のことは毎日診ています。)

75歳、男性、雪かきをしたあと、腰、下肢が痛くなり、整形外科を受診。

レントゲン、MRIの検査を受ける。

脊柱管狭窄症の診断を受ける。

治療を続けるも改善せず、手術を受ける。

よくならない。

当院受診。(トリガーポイント注射、サインバルタで回復)

つまり、この方は急性痛から不適切な治療で慢性痛に移行したものと思われる。

手術は麻酔下にケガを負うこと。また術後の安静は痛みの慢性化に繋がる。

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雪かきをするぐらいだから、もともと、元気だった。

脊柱管狭窄が急に起きるわけではないのだから、雪かきをする前から、全く症状のない脊柱管狭窄があったのだろう。

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今回の痛みは

1・脊柱管狭窄のため

2・雪かきをしたための筋痛(遅発性筋痛・・・運動会の次日)(サルコペニア・・・年寄りの冷水)

3・脊柱管狭窄がある人が雪かきをしたから

以上のどれだと思いますか?

答えは2。

3はない。テニス肘、五十肩のとき、頚の検査をすることはない。神経が圧迫を受けると痛覚が過敏になるという法則はない。狭窄のない人でも痛みはおきる。

鍼、マッサージに行けばよかった。もちろん私のところに来てもすぐに治せます。急性痛は治りやすい。

もし、MRIに異常がない場合は

「特に異常ありません」「手術するほどの異常はありません。お薬、湿布だします。」

ということになるが、それでよくなるかどうか。

筋痛は慢性化しやすいものだ。五十肩で経験する。

大学病院などでは新鮮例を経験することは少ない。

外来医、病棟医、手術医、リハビリ医と別々のことが多い。

医師は治すスキルや道具を持っていないので、とりあえず検査をしがち。

上記の症例の「雪かき」のかわりに「草むしり」「旅行」などを「脊柱管狭窄」のかわりに「軟骨障害」「ヘルニア」「半月板障害」「すべり症」などを挿入すればいくらでもストーリーができる。

とにかく、慢性痛の説明には筋筋膜性疼痛症候群でしかできない。

大病院の門前で治療院を開業するのはいい方法だ。

猫に小判、整形医にMRI、なんて言われないように。

痛みの生理学が爆発的発展をしたのが35年前だ。

いつまでも古い概念でいてはならない。



by junk_2004jp | 2019-10-11 14:00 | Comments(0)
2019年 10月 10日

週刊現代2019・10/12,19

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日本の整形外科医、脊椎外科医にはびこる「神経根障害」(神経根が狭窄やヘルニアによって障害を受けると神経に沿って痛み、しびれが生じる)という空想。

障害とはどういう状態をいうのか?

神経が障害を受けるとなぜ痛覚が過敏になるのか?

脊柱管狭窄症診断サポート・ツールより
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by junk_2004jp | 2019-10-10 03:19 | Comments(3)
2019年 09月 12日

70歳代男性の哀愁(私72歳)


まだまだ若いもんには負けないと思っているが、現実はすごく筋力などが落ちている。

定年退職後の居場所がない。

生物・心理・社会的疼痛症候群(筋筋膜性疼痛症候群)

⭕️「生物学的」70歳代、男性。学校の清掃の仕事をしている。階段の昇降が多い。

過去に2回、脊柱管狭窄症の手術をしている。

また、お尻から太ももにかけて痛みがでてきた。

病院受診してMRIなどの検査を受けたが「脊柱管はきれい」ということで、とくに治療はなかった。

腸腰筋と臀筋の圧痛点に局所麻酔を注射したら、その場で痛みは消えた。

加齢による筋質の劣化(サルコペニア)とそれに見合わない労働。

痛みと脊柱管狭窄とは関係がない。高齢者が増える中、簡単な治療で痛みを改善する技術をみにつけるべきだ。

⭕️「心理・社会的」70歳代、男性。営業の仕事をしていた。新しい地で妻と二人でマンション暮らし。腰痛と両足のしびれ、時々両手のしびれあり。

仕事一筋だった男性が、その人間関係や環境が一変すると、居場所がなくなり軽い鬱状態になる。

「ワンコでも買ったら」「私が先に死ぬかと思うと・・・」

「子供の通学の旗持ちは?」「新しい地なので町内会もわからず・・・」

「生物学的」と「心理・社会的」を明確に分類できるものではないが、問診などで大体どちらが強いのか見当がつく。




by junk_2004jp | 2019-09-12 22:18 | Comments(3)
2019年 09月 11日

「現代ビジネス」に名倉潤氏の頚椎ヘルニアについて私のインタビュー




ヘルニアが神経根を圧迫して痛みやしびれが生じるということはない。

まれに、脊髄を圧迫して「脊髄マヒ(頚部脊髄症)」が生じる。これは歩行障害(痙性歩行)、手指の巧緻運動障害(ボタンがとめにくい)。腱反射亢進、病的反射(クローヌス、バビンスキー、トレムナー)。

頚部脊髄症にMPSが合併することがあるが、頚部脊髄症がMPSを直接起こしているわけではない。

痛みやしびれはヘルニアのせいではなく、筋筋膜性疼痛症候群(MPS)だ。

慢性痛は中枢性の痛覚過敏状態で「体のうつ」ともいえる。下行性疼痛抑制系の機能低下。この神経はセロトニン作動性で、抗うつ薬(サインバルタ)が保険で認められている。



by junk_2004jp | 2019-09-11 13:08 | Comments(5)
2019年 08月 23日

ダイヤモンドオンライン「究める医師の仕事と哲学」

ダイヤモンドオンライン「究める医師の仕事と哲学」

本日朝より公開中です。



2300万人(成人の5人に一人)が慢性の痛みをかかえている。

医療費もさることながら、いつまでも元気で仕事ができることが幸せだ。

そもそも日本人は強い身体を持っていたのではないか。

医師が増え、MRIが増えることと関係していないだろうか。

取り戻そう!

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by junk_2004jp | 2019-08-23 11:40 | Comments(0)
2019年 08月 11日

いつのまにか骨折


骨粗鬆症だと日常の背骨への負荷で圧迫骨折が起きることがある。いつのまにかだから痛くはないのだ。

骨が頑丈だと、椎体と椎体の間にある椎間板が潰れる。髄核が脱出することがある。「いつのまにかヘルニア」だ。

「いつのまにかヘルニア」

「いつのまにか椎間板損傷」

「いつのまにか半月板損傷」

「いつのまにか関節軟骨障害」

「いつのまにか肩板損傷」

椎間板などがつぶれてくると補修作業が行われる。それが骨棘形成だ。それが脊柱管狭窄となる。つまりよく補修されていて安定しているということだ。

このように「いつのまにか・・・」は重力のもとで60年間以上生活すると多くのの人に見られるようになる。「いつのまにか骨折」以外は60%以上の人に見られるということだ。

もちろん治療の必要はない。

MRIは見えなくてもいいものまで見えてしまい神経質になる。そしてしなくてもいい治療までしてしまう。

外科治療はケガを与えるわけで、それがまた痛みの原因になることがある。

賢い治療選択を。



by junk_2004jp | 2019-08-11 11:23 | Comments(0)
2019年 08月 08日

しびれ

「しびれ」は「知覚鈍麻〜知覚脱失」と混同される。

⭕️「しびれ」はジンジンした感覚。筋筋膜性疼痛症候群の症状、線維筋痛症の症状、ストレスの症状。

綱引き、腕相撲、鉄棒ぶら下がり、重い物を持つなどのあと手がジンジンした感覚になることがある。駆血帯で腕を締めたとき、正座のとき手や下腿がジンジンした感覚になるときがある。だれでもジンジンした「しびれ」を体験できる。
上記の場合、しばらく解放するとジンジンした感覚は消えるが、筋筋膜性疼痛が続くと細静脈が圧迫を受けうっ血し、ジンジンした感覚が続く。
手のしびれや足のしびれは、前腕や下腿の筋肉や手や足の小さな筋肉に鍼や注射、マッサージで改善することがある。
指を動かす、手を振るなどで改善することがある。
手根管症候群は正中神経の圧迫ではなくて筋筋膜性疼痛症候群だと思う。

⭕️「知覚鈍麻〜知覚脱失」は局所麻酔を打って手術をするとき知覚がマヒした状態。知覚神経を絞扼(締め付ける)したとき知覚がマヒした状態。この状態も「しびれている」と表現されることもあるので、医師でさえ混同していることがある。

「ヘルニア(脊柱管狭窄)が神経を押しているからしびれているのだ。」これは間違いです。
腓骨神経マヒ、尺骨神経マヒ、橈骨神経マヒなど知覚神経が絞扼されると知覚鈍麻〜知覚脱失になる。この状態もしびれていると表現することがあるので要注意。神経(マヒ)症状。
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尺骨神経マヒ
尺骨神経支配領域(点線より小指側)の知覚が脱失(マヒ)している。
骨間筋の萎縮がみられる。



by junk_2004jp | 2019-08-08 16:14 | Comments(0)
2019年 07月 28日

悲しき整形外科医

整形外科医の本来の仕事は骨折の修復です。つまり骨大工さん。

そのほか、靱帯や腱の断裂の修復をすることもあります。

人工関節の取り付けも行います。クーラーの取り付け業者さんのようなものでしょうか。

昔はペインクリニックがありませんでしたので、骨大工さんがついでに痛みをみるようになったのです。

痛みは火災報知器のようなものなのです。

火災があれば鳴るのは当然です。

しかし、火災(炎症)が治っても鳴り続けることがあるのです。あるいは、どこにも火の気配がないのに鳴っているのです。

骨大工さんは専門でもない分野で困ってしまいました。大学でもしっかり習っていないのです。

痛みが定義されたのは1986年です。

骨大工さんになろうと思う人はどちらかというと、聴診器、心電図や血液データなんかは向いてない、アウトドア派、スポーツマンタイプの人が多いのではないでしょうか。だから、精神科の医師が文学青年ぽいのと大違いですね。

複雑な思考より手術場での大工仕事のほうが向いている人が多いのではないでしょうか。

大工さんですから、どうしても脊柱、骨に注目してしまいます。

「たぶん、背骨のぐらつきが火災報知器が鳴っている原因だろう」「たぶん軟骨がすり減っているのが原因だろう」「たぶんヘルニアが神経を押しているのが原因だろう」などと骨大工さんの頭で考えたのです。もちろん科学的な裏付けはありません。

そうでも言わなきゃ患者さんに説明できないのです。

「画像で何か異常が見つかってくれ」と思っているでしょう。そうでなきゃ説明できない。

先日次のような患者さんがいました。

⭕️1年前、車の後部座席のものを取ろうと、腕を伸ばしたとき、肩に鋭い痛みがはしる。以来、背に腕を回すのが痛くて困難。

3軒の整形外科を受診、レントゲン、MRIで異常なし。「五十肩です。時期が来ないと治りません」肩板断裂でも見つかればと思ったことでしょう。

私は一箇所だけに強い圧痛がありましたので、そこに2ccの局所麻酔を注射しました。すぐに問題は解決しました。もちろん画像検査は必要ありません。このような治療を1回から数回で治るでしょう。

この事実がもし交通事故など加害者被害者がある場合を考えてみてください。100人の人に同じことをしてもらったが一人もそんなことが起きなかった。

検査をしても異常がみつからない。

そんなことで1年も続くはずがない。

という議論が起こることでしょう。恐いですね。

⭕️3年まえ、旅行から帰ったあとからか、太ももの全面に痛み出現。公立病院で脊柱管狭窄症だが手術するほどではない。

血流改善剤を飲んでいるがよくならない。一度、担当医の交代があったが、同じ見立てでした。

筋痛症しかありえません。いくつかのポイントに局所麻酔を注射したら、すぐに楽になりました。

1W後、「しばらくよかったがまた痛くなった」3年間も放置してたのだから、根気よく治療しなくてはなりませんね。中枢性の痛覚過敏(中枢性感作)になっているのです。

「悲しき整形外科医」ですね。

ケガ・・・整形外科医
痛み・・・ペイン医
不安・慢性化・・・心療内科医

骨折や捻挫をしたら、この3人の医師が必要なのです。現実的にはそんなわけにいかないですね。整形外科医が一人でこなせばいいのです。なにも難しいことではありません。



by junk_2004jp | 2019-07-28 00:31 | Comments(6)
2019年 07月 24日

画像診断(レントゲン、MRIなど)の弊害

研究チームは、東京都板橋区と和歌山県日高川町の50歳以上の住民計2000人以上を対象に、関節をX線で撮影するなどして調べた。変形性膝関節症と診断されたのは男性54%、女性75%、変形性腰椎症は男性81%、女性68%に上った。このうち痛みがある人は、男性の2~3割、女性の約4割にとどまった。(毎日新聞 2006年6月12日 20時12分)
このような事実は整形外科医なら誰もが知っている。
椎間板ヘルニアも脊柱管狭窄も半月板損傷も肩板損傷も軟骨や椎間板の変性も中高年になると健常人でも6割以上にみられると言われている。
すべり症も健常人でもしばしば見られる。100m世界一のボルトは側弯症があるということだ。
つまりそういうことが痛みの原因ではないということだ。
痛みの起こるメカニズムはかなり詳しくわかっている。
痛みが広がる、痛みが慢性化するメカニズムもわかってきた。
脊柱管狭窄症や椎間板ヘルニアが痛みの原因になることは決してない。
先日、同じ日に新患で脊柱管狭窄症の手術を受けたが改善しない人を4人も診た。
いずれも筋筋膜性疼痛でとくに腸腰筋が攣っていて歩きにくい。
トリガーポイント注射ですぐに杖なしで歩行できるようになった人もいる。
最近は脊柱管狭窄症という診断を受けてよくならない人がとても多い。
筋骨格系の痛みやしびれは特殊な疾患(悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系)を除けば、筋筋膜性疼痛症候群だ。
骨折の治療と痛みの治療は別問題と考えるべきだ。骨折が治っても痛みが治るとは限らない。
⭕️画像診断の問題
  • 画像の印象が強くなぜ痛みが起きたのか、どうしたら治るのか考える能力がなくなる。
  • 触診をしなくなる。
  • 患者に「引導を渡す」説明になりそれによりよくなることはない。
  • 究極の治療は手術になる。(手術は最大のプラセボと言われる)
  • 特に初期治療が重要なのにその機会をなくす。
  • 画像に特段の異常が見られない場合、説明できない。
  • 代替治療家は画像診断をする資格がないのが幸いして、触診、視診が主となるため、経験を積むほどに上手になる。画像診断は経験を積んでも上手にならない。
  • 専門医に精密に検査をしてもらうと痛みの原因が分かると思い込んでいる人がいる。
⭕️画像診断が有用な場合
  • 骨折
  • ピロリン酸カルシウム沈着(偽痛風)
  • 小児疾患(ペルテスなど)
  • リウマチの骨破壊

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40歳代女性
腰痛と両股関節痛
軽い跛行あり
数回の治療(TP注射)で腰痛はとてもよくなる。股関節痛もよくなっている。
腸腰筋に圧痛あり。
私「股関節は病院で診てもらったことがありますか?」
患者「いいえ診てもらったことはありません。幼児のころひどい臼蓋形成不全だったと聞いています。」
私「そうですか。調べないほうがいいかもしれませんよ(笑)」
患者「そうですね(笑)」

40歳代女性で変形性股関節症で専門医に手術(人工関節)が必要といわれている人。レントゲン写真をスマホに入れている。腰痛、股関節痛、両下肢痛、膝痛に悩んでいる。

痛みは不安という要素がとても大きい。
医師の言葉はとても重要だ。


医療関係者に変化するよう説得すること

フォーラムでは、様々な医療システムにおける腰痛治療ガイドラインおよび方針の普及および実行に関する発表がいくつかあった。この分野における進展を報告する研究者もいたが、その実行状況は未知であるというのが一般的な見解であった。Cherkin博士は、研究者や臨床医は変化が劇的に起こるということを期待すべきでないとの意見を述べた。博士は、この分野における研究結果が自然に普及したことが、認識できる進展につながったと考えた。「研究結果は、臥床安静の推奨の減少、可能な限りの画像検査の削減、そして主体的治療の活用をもたらしたように思われます」と彼は述べた。「我々は、シニカルになり過ぎてはいけません。変革には時間がかかります。これは腰痛に限った問題ではありません」と、彼はつけ加えた。Cherkin博士は、プライマリーケアシステムの医師が速やかに変化できる力は限られていると述べた。「プライマリーケア医は、医療システム、10分診療そしてその他の因子によって拘束されています」と彼は述べた。Croft博士は、ゆっくりした変化が必ずしも悪いとは限らないと強調した。「私は、方針が大急ぎで実施されることを期待すべきだという確信はもてません。なぜならそれは、政治家の問題だからです。全ての新しい考えがそのまま市場に導入されるわけではないというところに、安全を維持するメカニズムがあると主張することもできるのです」。「より根本的な懸念は、臨床医の行動を変える最善の方法に関する基本的な知識が、現時点で不足していることです。我々は、臨床医がその診療内容を変えるのには、何が影響するのかを実際にはわかっていません。常に、営利的な圧力の方が、国のガイドラインや賢明な保守的傾向よりも、医療供給者に強く影響を与えるであろうということが懸念されます」とCroft博士は語った。損傷および疼痛の報告は、医療と仕事に関連した考えおよび行動の複雑な相互作用によって影響されることが多い。


by junk_2004jp | 2019-07-24 19:29 | Comments(0)
2019年 07月 24日

増刷のお知らせ

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864円

増刷しました。







by junk_2004jp | 2019-07-24 13:43 | Comments(0)