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心療整形外科

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2019年 08月 11日

いつのまにか骨折


骨粗鬆症だと日常の背骨への負荷で圧迫骨折が起きることがある。いつのまにかだから痛くはないのだ。

骨が頑丈だと、椎体と椎体の間にある椎間板が潰れる。髄核が脱出することがある。「いつのまにかヘルニア」だ。

「いつのまにかヘルニア」

「いつのまにか椎間板損傷」

「いつのまにか半月板損傷」

「いつのまにか関節軟骨障害」

「いつのまにか肩板損傷」

椎間板などがつぶれてくると補修作業が行われる。それが骨棘形成だ。それが脊柱管狭窄となる。つまりよく補修されていて安定しているということだ。

このように「いつのまにか・・・」は重力のもとで60年間以上生活すると多くのの人に見られるようになる。「いつのまにか骨折」以外は60%以上の人に見られるということだ。

もちろん治療の必要はない。

MRIは見えなくてもいいものまで見えてしまい神経質になる。そしてしなくてもいい治療までしてしまう。

外科治療はケガを与えるわけで、それがまた痛みの原因になることがある。

賢い治療選択を。



by junk_2004jp | 2019-08-11 11:23 | Comments(0)
2019年 08月 08日

しびれ

「しびれ」は「知覚鈍麻〜知覚脱失」と混同される。

⭕️「しびれ」はジンジンした感覚。筋筋膜性疼痛症候群の症状、線維筋痛症の症状、ストレスの症状。

綱引き、腕相撲、鉄棒ぶら下がり、重い物を持つなどのあと手がジンジンした感覚になることがある。駆血帯で腕を締めたとき、正座のとき手や下腿がジンジンした感覚になるときがある。だれでもジンジンした「しびれ」を体験できる。
上記の場合、しばらく解放するとジンジンした感覚は消えるが、筋筋膜性疼痛が続くと細静脈が圧迫を受けうっ血し、ジンジンした感覚が続く。
手のしびれや足のしびれは、前腕や下腿の筋肉や手や足の小さな筋肉に鍼や注射、マッサージで改善することがある。
指を動かす、手を振るなどで改善することがある。
手根管症候群は正中神経の圧迫ではなくて筋筋膜性疼痛症候群だと思う。

⭕️「知覚鈍麻〜知覚脱失」は局所麻酔を打って手術をするとき知覚がマヒした状態。知覚神経を絞扼(締め付ける)したとき知覚がマヒした状態。この状態も「しびれている」と表現されることもあるので、医師でさえ混同していることがある。

「ヘルニア(脊柱管狭窄)が神経を押しているからしびれているのだ。」これは間違いです。
腓骨神経マヒ、尺骨神経マヒ、橈骨神経マヒなど知覚神経が絞扼されると知覚鈍麻〜知覚脱失になる。この状態もしびれていると表現することがあるので要注意。神経(マヒ)症状。
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尺骨神経マヒ
尺骨神経支配領域(点線より小指側)の知覚が脱失(マヒ)している。
骨間筋の萎縮がみられる。



by junk_2004jp | 2019-08-08 16:14 | Comments(0)
2019年 07月 28日

悲しき整形外科医

整形外科医の本来の仕事は骨折の修復です。つまり骨大工さん。

そのほか、靱帯や腱の断裂の修復をすることもあります。

人工関節の取り付けも行います。クーラーの取り付け業者さんのようなものでしょうか。

昔はペインクリニックがありませんでしたので、骨大工さんがついでに痛みをみるようになったのです。

痛みは火災報知器のようなものなのです。

火災があれば鳴るのは当然です。

しかし、火災(炎症)が治っても鳴り続けることがあるのです。あるいは、どこにも火の気配がないのに鳴っているのです。

骨大工さんは専門でもない分野で困ってしまいました。大学でもしっかり習っていないのです。

痛みが定義されたのは1986年です。

骨大工さんになろうと思う人はどちらかというと、聴診器、心電図や血液データなんかは向いてない、アウトドア派、スポーツマンタイプの人が多いのではないでしょうか。だから、精神科の医師が文学青年ぽいのと大違いですね。

複雑な思考より手術場での大工仕事のほうが向いている人が多いのではないでしょうか。

大工さんですから、どうしても脊柱、骨に注目してしまいます。

「たぶん、背骨のぐらつきが火災報知器が鳴っている原因だろう」「たぶん軟骨がすり減っているのが原因だろう」「たぶんヘルニアが神経を押しているのが原因だろう」などと骨大工さんの頭で考えたのです。もちろん科学的な裏付けはありません。

そうでも言わなきゃ患者さんに説明できないのです。

「画像で何か異常が見つかってくれ」と思っているでしょう。そうでなきゃ説明できない。

先日次のような患者さんがいました。

⭕️1年前、車の後部座席のものを取ろうと、腕を伸ばしたとき、肩に鋭い痛みがはしる。以来、背に腕を回すのが痛くて困難。

3軒の整形外科を受診、レントゲン、MRIで異常なし。「五十肩です。時期が来ないと治りません」肩板断裂でも見つかればと思ったことでしょう。

私は一箇所だけに強い圧痛がありましたので、そこに2ccの局所麻酔を注射しました。すぐに問題は解決しました。もちろん画像検査は必要ありません。このような治療を1回から数回で治るでしょう。

この事実がもし交通事故など加害者被害者がある場合を考えてみてください。100人の人に同じことをしてもらったが一人もそんなことが起きなかった。

検査をしても異常がみつからない。

そんなことで1年も続くはずがない。

という議論が起こることでしょう。恐いですね。

⭕️3年まえ、旅行から帰ったあとからか、太ももの全面に痛み出現。公立病院で脊柱管狭窄症だが手術するほどではない。

血流改善剤を飲んでいるがよくならない。一度、担当医の交代があったが、同じ見立てでした。

筋痛症しかありえません。いくつかのポイントに局所麻酔を注射したら、すぐに楽になりました。

1W後、「しばらくよかったがまた痛くなった」3年間も放置してたのだから、根気よく治療しなくてはなりませんね。中枢性の痛覚過敏(中枢性感作)になっているのです。

「悲しき整形外科医」ですね。

ケガ・・・整形外科医
痛み・・・ペイン医
不安・慢性化・・・心療内科医

骨折や捻挫をしたら、この3人の医師が必要なのです。現実的にはそんなわけにいかないですね。整形外科医が一人でこなせばいいのです。なにも難しいことではありません。



by junk_2004jp | 2019-07-28 00:31 | Comments(6)
2019年 07月 24日

画像診断(レントゲン、MRIなど)の弊害

研究チームは、東京都板橋区と和歌山県日高川町の50歳以上の住民計2000人以上を対象に、関節をX線で撮影するなどして調べた。変形性膝関節症と診断されたのは男性54%、女性75%、変形性腰椎症は男性81%、女性68%に上った。このうち痛みがある人は、男性の2~3割、女性の約4割にとどまった。(毎日新聞 2006年6月12日 20時12分)
このような事実は整形外科医なら誰もが知っている。
椎間板ヘルニアも脊柱管狭窄も半月板損傷も肩板損傷も軟骨や椎間板の変性も中高年になると健常人でも6割以上にみられると言われている。
すべり症も健常人でもしばしば見られる。100m世界一のボルトは側弯症があるということだ。
つまりそういうことが痛みの原因ではないということだ。
痛みの起こるメカニズムはかなり詳しくわかっている。
痛みが広がる、痛みが慢性化するメカニズムもわかってきた。
脊柱管狭窄症や椎間板ヘルニアが痛みの原因になることは決してない。
先日、同じ日に新患で脊柱管狭窄症の手術を受けたが改善しない人を4人も診た。
いずれも筋筋膜性疼痛でとくに腸腰筋が攣っていて歩きにくい。
トリガーポイント注射ですぐに杖なしで歩行できるようになった人もいる。
最近は脊柱管狭窄症という診断を受けてよくならない人がとても多い。
筋骨格系の痛みやしびれは特殊な疾患(悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系)を除けば、筋筋膜性疼痛症候群だ。
骨折の治療と痛みの治療は別問題と考えるべきだ。骨折が治っても痛みが治るとは限らない。
⭕️画像診断の問題
  • 画像の印象が強くなぜ痛みが起きたのか、どうしたら治るのか考える能力がなくなる。
  • 触診をしなくなる。
  • 患者に「引導を渡す」説明になりそれによりよくなることはない。
  • 究極の治療は手術になる。(手術は最大のプラセボと言われる)
  • 特に初期治療が重要なのにその機会をなくす。
  • 画像に特段の異常が見られない場合、説明できない。
  • 代替治療家は画像診断をする資格がないのが幸いして、触診、視診が主となるため、経験を積むほどに上手になる。画像診断は経験を積んでも上手にならない。
  • 専門医に精密に検査をしてもらうと痛みの原因が分かると思い込んでいる人がいる。
⭕️画像診断が有用な場合
  • 骨折
  • ピロリン酸カルシウム沈着(偽痛風)
  • 小児疾患(ペルテスなど)
  • リウマチの骨破壊

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40歳代女性
腰痛と両股関節痛
軽い跛行あり
数回の治療(TP注射)で腰痛はとてもよくなる。股関節痛もよくなっている。
腸腰筋に圧痛あり。
私「股関節は病院で診てもらったことがありますか?」
患者「いいえ診てもらったことはありません。幼児のころひどい臼蓋形成不全だったと聞いています。」
私「そうですか。調べないほうがいいかもしれませんよ(笑)」
患者「そうですね(笑)」

40歳代女性で変形性股関節症で専門医に手術(人工関節)が必要といわれている人。レントゲン写真をスマホに入れている。腰痛、股関節痛、両下肢痛、膝痛に悩んでいる。

痛みは不安という要素がとても大きい。
医師の言葉はとても重要だ。


医療関係者に変化するよう説得すること

フォーラムでは、様々な医療システムにおける腰痛治療ガイドラインおよび方針の普及および実行に関する発表がいくつかあった。この分野における進展を報告する研究者もいたが、その実行状況は未知であるというのが一般的な見解であった。Cherkin博士は、研究者や臨床医は変化が劇的に起こるということを期待すべきでないとの意見を述べた。博士は、この分野における研究結果が自然に普及したことが、認識できる進展につながったと考えた。「研究結果は、臥床安静の推奨の減少、可能な限りの画像検査の削減、そして主体的治療の活用をもたらしたように思われます」と彼は述べた。「我々は、シニカルになり過ぎてはいけません。変革には時間がかかります。これは腰痛に限った問題ではありません」と、彼はつけ加えた。Cherkin博士は、プライマリーケアシステムの医師が速やかに変化できる力は限られていると述べた。「プライマリーケア医は、医療システム、10分診療そしてその他の因子によって拘束されています」と彼は述べた。Croft博士は、ゆっくりした変化が必ずしも悪いとは限らないと強調した。「私は、方針が大急ぎで実施されることを期待すべきだという確信はもてません。なぜならそれは、政治家の問題だからです。全ての新しい考えがそのまま市場に導入されるわけではないというところに、安全を維持するメカニズムがあると主張することもできるのです」。「より根本的な懸念は、臨床医の行動を変える最善の方法に関する基本的な知識が、現時点で不足していることです。我々は、臨床医がその診療内容を変えるのには、何が影響するのかを実際にはわかっていません。常に、営利的な圧力の方が、国のガイドラインや賢明な保守的傾向よりも、医療供給者に強く影響を与えるであろうということが懸念されます」とCroft博士は語った。損傷および疼痛の報告は、医療と仕事に関連した考えおよび行動の複雑な相互作用によって影響されることが多い。


by junk_2004jp | 2019-07-24 19:29 | Comments(0)
2019年 07月 24日

増刷のお知らせ

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864円

増刷しました。







by junk_2004jp | 2019-07-24 13:43 | Comments(0)
2019年 07月 11日

ゆとり教育のお医者さんたち

私が出演したTV(膝痛のことなのですが)を見たかたがトリガーポイント注射を希望して、トリガーポイント注射をしていると書いてある整形外科を受診しました。2つのクリニックを受診しましたが二軒とも、次のように言われたそうです。

「膝にはトリガーポイントはないですよ。しっかり勉強してください。」

トリガーポイントがあるのは頚と腰だそうです。

しっかり勉強するのはお医者さんのほうです。

患者さんは意を決して遠方から私のところにきました。

両膝の内側広筋、裏は大腿二頭筋、腓腹筋など数カ所に強い圧痛がありました。TPBのあとはよく動かすことです。

2日間治療してかなり改善しました。

軟骨が減っているので痛いは間違いです。

腰でも膝でも痛みのメカニズムは同じです。

痛みの悪循環で慢性化すると厄介です。筋肉が短縮してくるので膝裏が伸びなくなり、O脚変形も進むことがあります。

鵞足炎、膝蓋靱帯炎が伴っていることもあります。

圧痛点を調べることによってだれでも簡単に治療ができます。

私は30Gの注射針を使っています。

レントゲンやMRIを撮る必要はありません。早期に正しい治療をすることによって膝痛に悩む人は激減するでしょう。

「軟骨がボロボロ」「骨壊死がある」など言われて手術(人工関節)を進められている人でもよくなって喜ばれることがあります。

人工関節にしても痛みが続いている人もいます。

五十肩も変形性股関節症もテニス肘も同じことです。やはり早期治療が肝心です。



by junk_2004jp | 2019-07-11 03:56 | Comments(10)
2019年 07月 07日

専門外科医への早期紹介を減らすことを推奨した



「専門外科医への早期紹介を減らすことを推奨した。」「先進画像検査の実施を制限することを推奨した。」

「なるべく脊椎専門医に紹介するな」「MRIを撮るな」といっている。脊椎外科医にとって屈辱的なことだ。

脊椎外科医の手術は次の2通りがあるが、どれも生理学的根拠があるわけでなく、成績も散々だ。

神経圧迫(椎間板ヘルニア、脊椎狭窄症)には除圧術

椎間板、椎間関節の老化変性、すべり症には固定術

過去百年間の腰痛にまつわる話題のほとんどは、実のところ整形外科的な理解および治療の話です。解剖的損傷を探すこと、そしてそれを治す方法を見つけようとしてきました。これは、非常に機械的な(mechanical)治療方法であり、多くの問題点を無視しています。そして実際のところ、この方法は効果がありませんでした。・・・かつての生物医学的腰痛モデルがプライマリーケアの段階において失敗であったことが、概ね判明している。
脊柱管狭窄のために除圧手術を受けた患者を7~10年後に追跡調査したところ、1/4の患者が再手術を受け、1/3が重度の腰痛を訴え、半数以上が2ブロック程度の距離も歩けないことが明らかになった。

腰痛治療で腰椎固定術を選択した労災補償請求中の被験者725例のうち、驚くことに64%は術後1年以上経過しても依然として休職中であった。復職して1年間継続して働いていた被験者は6%しかいなかった。

腰痛の“損傷モデル”は、70年以上にわたり医師および一般の人々の考え方を支配してきた。それによって、大部分は良性である症状が恐ろしい疾患へと変容してきた。非常に費用のかかる現代の腰痛による活動障害の危機は、このモデルと切っても切れない関係がある。
いくつか国々では損傷モデルからゆっくりと脱却している。しかし米国では今も腰痛に関する時代遅れの考え方から抜け出せずにいる。先へ進むべき時である。

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by junk_2004jp | 2019-07-07 00:45 | Comments(0)
2019年 07月 06日

慢性痛のほとんどは筋筋膜性疼痛症候群

リウマチ、痛風、幻肢痛、帯状疱疹後神経痛などを除いてほとんどの慢性痛は筋筋膜性疼痛症候群(MPS)だ。

逆の言い方をすれば「筋筋膜性疼痛症候群は慢性化しやすい」

急性痛は「筋筋膜性疼痛症候群+組織損傷(ケガ)」の可能性がある。組織損傷の治療と痛みの治療は別問題と考えるべき。組織損傷(ケガ)が治っても痛みが続く可能性があるので、痛みの治療は早期より積極的の行うべき。

MPSについて教育を受けていない医学部生は、卒業後もその存在を知ることなく診療を行うため、現実には多数存在しているMPSの患者たちを前にしながら、正しい診断、治療が行えないのである。臨床医がMPSに無関心であることによってもたらされる弊害として重要なことは、TPがもたらす疼痛に対して他の疾患の診断が下されることである。

Patrick Wall

多くの医師たちは、局所性の原因がない局所性の痛みはありえないと思い込んでいる。したがって、局所性の原因を証明できないので病気は存在しないと結論する。これは、赤ん坊から沐浴水を独断的に放ることと同じである。この病態については、検討に値する筋の通った仮説がある。たとえば、脊髄内の少数の運動ニューロンの興奮によって、興奮性が高まった領域にピーンと張った帯が生じる。そして、この領域が感覚を生じるというものである。実際には、原因がないこの痛みは、医師たちがそれを観察したことを認めているのに、英国では正しい病名で診断されていない。

日本でも英国でも筋筋膜性疼痛症候群(MPS)について医師は教育を受けていないので、正しい診断ができない。

正しい診断ができないので治療ができない。

筋肉の痛みに関して研究している臨床医や生理学者はとても少ない。

⭕️半年前、大学病院で腰椎間板ヘルニアの手術をするもよくならない。もちろん、椎間板ヘルニアが神経を圧迫しているので痛いのではない。お尻や腓腹筋にできた筋筋膜性疼痛症候群だ。圧痛点にシラミつぶしの局所麻酔を注射すると、一挙に軽快した。1週間後、良好。

⭕️1ヶ月前より、大腿裏面に痛みあり、3ヶ所の病院で検査を受けるも原因がわからないといわれた。硬膜外注射を受けるもよくならなかった。もちろん筋筋膜性疼痛症候群(MPS)で圧痛点を注射するとすぐに改善した。

⭕️一年前、歩行中、自動車がぶつかる。両手の4、5指のしびれが続いている。いろいろ検査をしたが分からなかった。(この患者さんはぎっくり腰の治療に来院、ついでに指のしびれを相談)
転倒したとき、手をついた。前腕屈筋に圧痛あり。筋筋膜性疼痛症候群だ。手をついて倒れた時に受傷したのだろう。
圧痛点に注射をして、手を振るようにしたら、しびれは一時的に改善した。知識さえあれば画像診断は不要で早期に治療ができる。治療しないと1年後にも症状が続いている。

⭕️脊柱管狭窄症による痛みというのも私は誤診だと思っている。もちろん筋筋膜性疼痛症候群だ。頚椎性神経根症も誤診で筋筋膜性疼痛症候群だ。医師が筋筋膜性疼痛症候群を知らない弊害はとても大きい。


by junk_2004jp | 2019-07-06 17:33 | Comments(0)
2019年 06月 30日

首のケガは他の部位とちょっと違うのか

  • 50歳代、主婦、5歳のとき停車中の車でダンプに追突される。意識不明となり病院にいくも意識がもどり帰宅する。以来、ずーっと頚痛が続いていて、現在は広範囲に痛みがある。痛くない自分が想像できない。線維筋痛症。
  • 6年前、自転車同士の衝突。以来頚痛が続いている。
  • 2年前、寝ぼけて椅子から転げ落ちる。以来頚痛が続いている。
  • 5年ほど前、夫の運転する車が電柱に衝突。以来頚痛に悩んでいる。
  • 2年前、自転車で転倒、以来頚痛が続いている。
  • 1ヶ月前、自分の釣り船が暗闇で岸壁に衝突し転倒、頚痛が続いている。
  • 数週間前、ドライブスルーで停車中の助手席、本を見ているとき追突される。右の斜角筋に圧痛、右腕のしびれなど斜角筋のMPS。

下の二例は最近のケガで積極的にトリガーポイント注射などをしていて、経過はよい。

クビのけが、いわゆるむち打ち状態とでも言おうか、は慢性痛に移行する可能性が高いように思う。

画像診断ができないので、新鮮時に将来の経過を判断できない。保険をかける意味で早期にトリガーポイント注射など積極的に治療すべきか?

古くなったケースでも効果はあるが、なかなかスッキリとならないものだ。



by junk_2004jp | 2019-06-30 11:18 | Comments(0)
2019年 06月 27日

DIAMOND online

医療ジャーナリスト・木原洋美さんがインタビューでダイヤモンド・オンラインに書いてくださいました。









by junk_2004jp | 2019-06-27 02:07 | Comments(1)