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カテゴリ:慢性痛( 563 )


2020年 05月 30日

慢性痛=中枢性感作=神経可塑

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by junk_2004jp | 2020-05-30 22:58 | 慢性痛 | Comments(0)
2020年 05月 27日

筋肉が関係した痛みは慢性化する危険が付きまとう

筋骨格系の痛みについて

悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系は除外してください。

#慢性痛=痛覚過敏症=筋肉痛(こわばり)

ちょっと表現がまずいかもしれませんが、筋肉の関係した痛みは容易に依存的になるのです。

すべての痛みはポリモーダル侵害受容器からはじまります。(幻肢痛などのCRPStype2は例外)

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ポリモーダル侵害受容器で電気信号に変化して脳に伝わります。
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なにがポリモーダル侵害受容器を活性化させるのか?

「火力」と「重力」しかありません。

火力発電か水力発電なんですね。

原子力はポリモーダルを刺激しません。

火力、つまりやけどですが

ゆっくり、じょじょには日焼けの痛み。

急激に強い熱はいわゆる「やけど」。

火力による痛みは慢性化したのを聞きませんね。

一方、重力による痛みは慢性化することが多いのです。

おまけにこれは現代医学の盲点になっています。

医師が画像診断で誤診するのです。

「重力」による痛みは

繰り返す動作、固まった姿勢(火力による日焼けと対比できます)

大きな外力(打撲、捻挫、骨折など、火力による「やけど」と対比できます。)

痛みのスイッチがオンになると「痛みの悪循環」が生じます。
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下行性疼痛抑制系の機能低下、偏桃体活性など痛みが続くことによりますます痛覚が過敏になってきます。ときに広がっていくことがあります。反対側が痛くなることもあります(ミラーペイン、ミラーシナプス)。(中枢性感作)

末梢性感作も生じます。ポリモーダル侵害受容器の受容体の数が増える、神経線維が体表近くに伸びてより痛みが感じやすくなるといわれています。

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筋肉は突っ張ってきます。
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検査でわかるのはBです。

Bを治しても痛みが治るわけではありません。

医師はBが原因で痛いのだと説明するかもしれませんが間違っています。

「骨や椎間板が神経を押して痛い」「軟骨がすり減っているから痛い」は間違っているのです。

「骨折で痛い」は文学的には正しいのですが、「いつのまにか骨折」があるように骨折が必ずしも痛みを起こすわけではありません。やけどに例えると低温やけどでしょうか。

骨折など構造の治療と痛みの治療は別のことなのです。痛みは早く止めるべきなのです。

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受け継がれる
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次は慢性痛の治療薬で有名なリリカのパンフレットからです。脊髄後角で、末梢神経から中枢側に痛みの電気信号が伝達するところです。

赤線は私が加えたものです。

電気信号はもちろんポリモーダルで発生したものです。
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慢性化しやすい脳、痛み閾値の低い脳

脳の機能は百人百様です。

すぐに歌えるひと、すぐに踊れる人、すぐに泳げる人、英語がうまい人など。

痛みに過敏なのは困りますね。不安傾向の人が痛覚に過敏だといわれます。

不安障害(アダルトチルドレン、発達障害、こだわり、完璧主義・・・)


by junk_2004jp | 2020-05-27 13:58 | 慢性痛 | Comments(0)
2020年 03月 11日

週刊現代2020.3.14号

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私のインタビューがでています。
短い字数で情報を伝えるのは難しいです。
私の書いた文章を載せておきます。

「ヘルニアや脊柱管狭窄症、手根管症候群など神経が圧迫されていること、あるいは軟骨がすり減ったり半月板が傷んでいることが痛みやしびれの原因だと説明し鎮痛剤を出したり、手術をしたりします。しかし、慢性的な痛みの多くは筋肉と脳の間の痛みの悪循環によって生じたものです。繰り返し痛みが脳に入力されると脳は次第に痛覚過敏になっていきます。火災報知器がとても過敏になったようなものです。部位が広がっていくこともあります。そのため、手術をしたところで儀式的な効果しかないのです。」

 では、痛みはどうやってとればいいのか。
「使いすぎ、固まった姿勢、ストレスが筋痛の原因ですから、トリガーポイント注射や鍼、マッサージなど簡単な鎮痛治療と動かすことです。慢性化したものには慢性痛の薬が効果的なことがあります。」

現代の医学の欠点は画像(レントゲンやMRIなど)によって痛みの原因を特定していることです。そしてそれが痛みの原因ではありません。

それを信じることは手術でもしないことには痛みが永遠に続くということです。

画像診断、血液診断は悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系の除外にあります。画像は骨折の有無を調べることもあります。

はからずも、痛みが続くことの「お墨付き」を与えることになっているのです。

ポリモーダル受容器と脳の間の痛みの悪循環に陥っているのですから、それを早く止めることです。

悪循環を介在するのは脊髄反射の筋肉の緊張ですので、わかりやすく言うなら筋痛でいいです。

医師はあまりにも筋肉を無視しています。
これでは週刊誌に「病院に行ってはいけない」なんていわれます。





by junk_2004jp | 2020-03-11 16:34 | 慢性痛 | Comments(0)
2020年 03月 09日

不安と恐怖が痛みの原因?

先日、東北から二人の女性がきた。(Aさん、Bさん)

Aさんは以前に当院で治療したことがあり、今回は五十肩の治療だ。Bさんを連れてきた。

Bさんは60歳代で左の股関節が5〜6年前に雪道で転んでより痛みが続いている。最近右も痛みだした。

杖歩行で軽度の跛行あり。杖は先が4つ足になったタイプだ。

地元の病院では、「臼蓋形成不全による変形性股関節症で、軟骨がすり減っていて人工関節にするしかない。」と言われている。

股関節周辺の圧痛点に30Gの注射針で0.5%メピバカインを!〜2mlずつ注射した。

腸腰筋、内転筋、筋膜張筋、大腿直筋など。

すぐに痛みの軽減があった。

次の日来院。杖は使用していない。とてもよくなったとのこと。

遠方からの治療旅行などのプラシーボ効果が大きいのだろうが、私も驚いている。

患者さんに不安を与えるような画像所見の説明は控えたほうがよさそうだ。真実を伝える中にも安心感を与える話術が必要だ。

不安と恐怖が痛みを持続し、安心と希望が痛みを和らげる。

リウマチや痛風を除いて、股関節痛、膝痛、肩痛はいずれも痛みのメカニズムは同じだ。筋痛なのだ。

不安定な順は、肩>膝>正常な股関節

肩はほぼ脱臼位で筋肉によって支えられている。だから50歳ぐらいになると痛みだすことがある。

膝の構造は不安定で荷重をしなければならない。

正常な股関節は安定していて筋肉の負担は少ないのだろう。

臼蓋形成不全の股関節は不安定なので筋肉の負担が大きいのだろう。

今回の症例、プラシーボ効果大だとしても、安価で簡単で危険のない保険診療で、時に治療を受けながら生活するのもいい方法だ。

医師は画像診断よりも筋痛に焦点、除痛の手技をみにつけることだ。

膝の人工関節を受けたにも関わらず、痛みが続いている人を何人も診ている。

人工関節が必要だといわれているも診ているが、良好なケースもある。

〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜

臼蓋形成不全の変形性股関節症の40歳代の女性(看護師)、手術をしたくない。

半年ぐらい治療したかな、ようやく、「痛みが軽減しました。」とのことfだ。

慢性の痛みの治療は個人差が大きい。



同じことが腰や首にもいえる。

すべり症、狭窄症、ヘルニア、分離症、椎間板の変性、古い圧迫骨折・・

痛みと麻痺との混同。

慢性の痛みに悩む人が多いが、現代医学の画像診断偏重も大いに関係があるのかも。

「医師が増えレントゲンやMRIが増えると痛みの患者が増える」これは避けなければいけない。





by junk_2004jp | 2020-03-09 02:37 | 慢性痛 | Comments(2)
2020年 02月 17日

慢性の膝痛


80歳男性、4年前ごろから両膝痛、曲げ伸ばしが痛い。30分ぐらい歩くと痛みが強くなる。

昨年9月初診。月一回のペースで来院。

内側広筋、外側広筋、ハムストリング、内外側腓腹筋などの圧痛点に30ゲージの細い針で0.5%メピバカインを注射する。

よく屈伸をするように指導する。

本日7回目の来院、すっかり膝の痛みがなくなった。腰が痛いとのこと。

「膝と腰のレントゲンを撮ってみてください。」とのことでレントゲンを撮った。

私は骨折の疑いがないようなら、レントゲンは撮らない。

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「レントゲンは年齢相応で特に問題はないですよ。よく動かしてください。」

慢性痛=筋痛なんです。なにも膝に限ったことではない。

簡単な除痛治療で動かすことです。そして自信をつけること。

慢性痛は不安と恐怖で中枢性過敏の状態です。

「軟骨がなくなっている。このままでは歩けなくなる。今のうちに人工関節にしたほうがいい。」なんて野暮なことはいわないことです。


by junk_2004jp | 2020-02-17 19:19 | 慢性痛 | Comments(0)
2020年 01月 30日

手術は最高のプラシーボ(偽薬効果)


痛みの治療においてプラシーボは重要です。

どのような治療でもプラシーボが関わっています。

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、すべり症、半月板損傷、手根管症候群、肩板損傷

これらの手術はプラシーボくさい。

「神経が圧迫を受けて痛い、しびれる」これは生理学では間違いです。

間違っていることを告げるのはノーシーボです。

半月板損傷は中高年の健常者の60%にみられます。

肩板損傷も同じことがいえます。ピッチャーなど運動能力を考える場合以外は手術をする必要はありません。

ノーシーボを与えておいてプラシーボ手術をする。

プラシーボでよくなることもあるでしょうが・・・再発すれば再度手術。

手術は麻酔をかけてケガを負わすわけですから、より複雑な痛みになることもある。

膝や股関節の人工関節はアライメントの変化、安定性が得られ、結果的に筋肉の緊張が和らぐ可能性があります。


変形性膝関節症への関節鏡下デブリドマンはプラセボ効果しかない Medical Tribune 2001.5.10より

〔サンフランシスコ〕 当地で開かれた米国整形外科医学会(AAOS)の年次集会で,ベイラー大学医療センター(テキサス州ヒューストン)整形外科のBruce Moseley教授は,変形性膝関節症(膝OA)の患者に関節鏡下デブリドマンや関節内洗浄を行っても,2 年後の予後はプラセボと差がないとする研究結果を発表した。

同研究では膝関節痛がある患者180例に、関節鏡下デブリドマン、関節鏡下膝関節内洗浄、器械挿入または軟骨切除をしない模擬関節鏡下小切開手術が行われた。3群に無作為に割り付けられた被験者は全員がインフォームドコンセントに署名し、同じ外科医の手術を受けた。

同意の手続きで擬似(sham)手術のみを受ける可能性があることを実際に説明した結果、研究参加基準に合致した被験者324例のうち、44%は参加を断った。研究期間中は一貫してどの手術を受けるか被験者にわからないようにした。

2年間の追跡期間で、3群全てで疼痛および膝関節機能の中等度の改善を報告したが、デブリドマン群も関節内洗浄群も、プラセボ群より成績が良いわけではなかった。追跡期間のある時期において、擬似手術を受けた患者の転帰はデブリドマン群より良好であったと報告された。

関節鏡下膝関節手術によりほとんどの患者の疼痛が軽減することが過去の臨床試験で明らかにされたが、実際の手術と擬似手術の比較はされていない。米国では、年間65万例以上の関節鏡下のデブリドマンや洗浄処置が行われているが、その多くは関節症患者で、費用は1回約5千ドルである。

「本研究は、手術方針に重要な関わりを持つ」と同博士は話す。「膨大な利益をもたらす産業を後押しする推進力が全てプラセボ効果であることが判った。医療産業は、純粋に主観症状を軽減する外科処置のプラセボと比較した有効性をテストする方法を考え直す必要がある」

付随論説において、壊死組織の関節鏡下切除が単に関節破壊のエビデンスを除去しているに過ぎず、症状に対する効果はないに等しい、とボストン大学のDavid T. Felson, MDとアイオワ大学(アイオワシティ)のJoseph Buckwalter, MDは示唆する。










by junk_2004jp | 2020-01-30 04:37 | 慢性痛 | Comments(0)
2020年 01月 29日

慢性痛について

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、すべり症、分離症などが痛みやしびれの原因になることは決してありません。


イギリス在住の鍼灸師YukioNoraさんからの情報です。

イギリスの「the economist」という雑誌で腰痛に対していかに無駄な画像診断と手術が行われてきたか、また無駄な痛み止め処方をしてきたかということをかなり詳細に紹介されています。ほとんど専門家向けレベルの情報です。私の知る限り一般向けの雑誌で、しかもかなりの信頼度の高い雑誌で(ゴシップ誌やヒーリング系雑誌ではなく)ここまでの情報の記事を見たのは初めてです。あと加茂先生が今までブログで書いてきた事全て書いてありました。医者が効果のエビデンスがないと分かってても手術をやめられないとかもです。


==========


不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

痛みは上記のように定義されています。「組織損傷を伴う痛み」は理解できますね。「骨折しているから痛い」など。

そのような損傷があるように表現される痛み」つまり「損傷が治癒しているのに痛い」「明らかな損傷がないのに痛い」この痛みが謎だったのです。

心因性

軟骨が減っているから

ヘルニアや脊柱管狭窄が神経を圧迫しているから

半月板、椎間板が老化しているから

神経痛

すべり症、分離症

などいろいろなことが原因だと思ってきたのですが、それが間違っていたのです。

慢性痛=中枢性感作(中枢の痛覚過敏)

脳に大きな原因があるというのが常識です。

痛みが生じるのは外力です。(リウマチ、痛風、感染症、悪性腫瘍は除く)

一過性の外力もあれば繰り返される外力もあります。

痛みの悪循環を早くストップすることです。

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一番洗脳されているのが残念なことに医者なのかもしれません。

レントゲンやMRIばかり見て触診をしない。カルテ記載に忙しい。

これではどれだけ経っても無理です。





by junk_2004jp | 2020-01-29 13:13 | 慢性痛 | Comments(0)
2020年 01月 17日

信じたくない不都合な真実、抵抗勢力

機能MRI(fMRI)

1990年代は脳の10年と呼ばれて、脳科学のいろいろな分野で多大な進展がみられました。特に、機能的脳活動の画像化の発展ぶりには目をみはるものがあり、その中で、脳を対象にしたfMRIは発展の主動力になりました。

fMRIの発展により、慢性の痛みの真の原因が分かってきました。

最近の痛みの臨床では、慢性の痛み=「脳の痛覚過敏」=中枢性感作=神経障害性疼痛、ということが定説になっています。痛みそのものが治療の対象です。過敏になった火災報知器の治療です。

「脊柱管狭窄やヘルニアが神経を圧迫しているから痛い、しびれるのだ」

「すべり症など変形、骨棘形成が痛みの原因だ」

「軟骨がすり減っているのが痛みの原因だ」

「半月板、椎間板、肩板などが傷んでいるのが痛みの原因だ」

これらはfMRIがない時代、痛みの生理学が未発達の時代の(今から考えると)間違った説です。

しかし、未だにこれが臨床の場で言われ続けています。

私の外来には次から次にこのような患者さんで、(手術をしても)よくならない患者さんがきます。

頚や腰の手術をするのですから、誰もが知っている大きな病院のことがほとんどです。

そのような患者さんでも多くの人が簡単な治療で改善します。

感作の程度により個人差があります。

脳の機能異常を信じたくない、そうあっては困る人たちがいます。

病院は多くの資格を持った人を雇っています。

MRIや手術室など多大な設備投資をしています。

手術をする科が花形なのです。病院の収入に貢献しています。

私のような治療は困るのです。

経営会議でもほとんど無視されるかもしれません。

また、手術をしてきた医師が急に説を変える訳にもいかないのです。

そういうわけで医師のほうから変化を期待しにくいのです。

代替治療家は多くの患者さんを診ていますから、理解できると思います。

またいろいろ治療してきたベテランの患者さんも理解できると思います。




by junk_2004jp | 2020-01-17 19:18 | 慢性痛 | Comments(0)
2020年 01月 14日

(慢性の)痛みと戦う方々への有益な情報


内容は「慢性の痛みは脳にある」ということです。

現状では、同じ病院内でも同一病態の患者さんが、ペイン科、整形外科、精神科ではそれぞれ異なった病名がつけられているかもしれません。そしてそれぞれ異なった説明を受けている。

整形外科では「脊柱管狭窄症」「椎間板ヘルニア」「軟骨障害」「半月板損傷」など。最後は手術。

ペイン科では、硬膜外ブロック、神経根ブロック、星状神経節注射

効けばそこが原因だと分かったので手術、効かなければ手術しかない(医師によって言い分が異なる)

精神科では「身体表現性障害」「適応障害」「不安障害」「抑うつ状態」

大学基礎医学では「痛みの研究」「筋肉の研究」「脳の研究」の専門家がいるが、臨床に口を挟むことはない。

この時代、情報を共有していると思うでしょ。

ところがそうではないんだな。

さんざん痛みの治療を受けてきたベテラン患者さんはこの説明を受け入れることができる。

「1週間前、ゴルフをしてから膝が痛い」「昨日足を捻挫して痛い」など急性痛の人に対してはこのような説明はできない。

早く痛みを取ることが慢性痛を防ぐことになる。

私のような個人開業医は、いろいろ専門病院を巡ってきた患者さんの方が説明しやすい。

痛みの初心者のほうが気を使うものだ。






by junk_2004jp | 2020-01-14 03:25 | 慢性痛 | Comments(0)
2019年 12月 09日

痛みは不思議

前回はむちうちを引き金にして広範囲に痛みが出現し長く続いている症例でした。

何かがきっかけで痛みが起こりそれが続くことはしばしばある。

痛みが起きた人のうちこのように、痛みの暴走、固着する確率が0.001%だったとしても東京1300万人おればかなり多くの痛み患者さんがいることになる。

痛覚認知システムそのものの過敏化、ミラーペインといって、反対側にも同じような痛みがでてくることもある。

CRPS1、RSD、疼痛性障害、身体表現性障害、心因性疼痛、線維筋痛症、筋筋膜性疼痛症候群、神経障害性疼痛、慢性痛、神経根症、椎間板症、変形性関節症、不安神経症などなど診察する医師によって診断はばらばらだと思う。

背景に不安、抑うつがある場合が少なくないが、そういう印象がない場合もある。

家族性の印象もないわけではない。

痛みの診断と治療は西洋近代医学の手法「検査で悪い部分を見つけて、それを治す」ではうまくいかない。医師はこの手法に慣れているのでこういう例の診断や治療は苦手としている。

脊椎外科医や整形外科医の変な診断、オペから患者さんを守ることも重要だ。

⭕️1年半前、物を引っ張った時急に肘が痛くなり、頚、腰にも痛み出現。多くの病院に行ったがよく分からない。

「広範囲の慢性痛で引き金は物を引っ張った時の肘痛」

トリガーポイント注射、サインバルタで改善傾向。

⭕️1年半前、肘で静脈注射を受けたとき激痛が走り、以来、手指にジンジンしたしびれが続いている。遠方より来院。

「正中神経に針が刺さった」と説明を受けている。

前腕、肘屈側の圧痛点多数に数ミリccの局所麻酔を注射して、軽くマッサージして手を振った。しびれは取れた。患者さんはびっくりしていた。

強い痛み→恐怖→説明に不安→筋の緊張が続く→治療により筋緊張が取れる→しびれが取れる

⭕️2年前、足首の骨折、2ヶ月間ギプス。以来頚痛、腰痛、下肢痛が続いている。




by junk_2004jp | 2019-12-09 18:11 | 慢性痛 | Comments(0)