心療整形外科

「生き方上手」より①

音楽は痛みをも軽くしてくれます。
多量のモルヒネを必要とするがん末期の患者さんが、音楽に包まれることで、薬の量を10分の1にまで減らすことができた例もあります。痛みは主観的なものですから、不安や悲しみ、恐れによって何倍にも増幅されます。心の不安が和らげば、現実に痛みまで軽くなるのです。
眠れない人が、睡眠薬に頼らず音楽だけで眠れるようになったり、人前に出ると声が出ず、手が震えるという極度の緊張のある人も、音楽療法で症状を和らげることができます。


心とからだを切り離した、現代医療のまちがい

心が癒されると、からだの具合までよくなることもあれば、その逆もあるように、私たちの心とからだは実に深く複雑にかかわり合っています。心とからだ、どちらか片方だけを診て、それを修復する手立てを講じたところで、患者さんの抱える問題は解決されません。そのことを、古の人たちは現代人よりはるかによく理解していたと思われます。

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（加茂）

筋骨格系の痛みに関して

痛みを伴う疾患で、痛み以外の治療を必要とする疾患は悪性腫瘍、感染症、骨折などの明らかな外傷。　
痛風は尿酸の代謝性疾患なので、尿酸値を管理する必用あり。
リウマチは関節破壊が進むことがあるので、それに対しての治療。

これぐらいのものです。あとは痛みそのものが治療の対象（慢性痛）になります。痛みにより、筋肉がこわばり、可動域が制限されたり、動作恐怖がおきてくることがあります。

心（ストレス）と痛みを結ぶキーワードは筋肉です。ヘルニアでも軟骨でも神経でもありません。

慢性疼痛＝疼痛性障害

エリーさんのサイトから
慢性疼痛ってご存知でしょうか。場所と理由にかかわらず、３ヶ月以上続く体の痛み。特に、レントゲンやMRIでは原因がはっきりわからなかったり、もう治ってもいいはずの故障がいつまでもいつまでも痛かったりする、治療の難しい慢性の痛みのことを言います。かつては心因性疼痛と呼ばれて気の持ちようと考えられてきた病気ですが、最近の医学の進歩でだんだんと原因や治療法がわかってきました。

これはもちろん正しいことです。６ヶ月と書いてあるものもあります。はっきりとこの日からというものでもないですね。

ここで問題になるのは「レントゲンやMRIでは原因がはっきりわからなかったり」というところです。ヘルニア、分離症、すべり症、椎間板や軟骨の変性、脊柱管の狭窄などレントゲンやMRIで写ります。それを痛みの原因と医師によって認定されてしまうと、慢性疼痛の定義からはずれてしまい、「私はヘルニアがあるから慢性疼痛（疼痛性障害）という概念ではとらえられない」「私は分離症がみつかったので・・・」ということになってしまう。ここを切り崩すのがやっかいなのです。

画像診断は「悪性腫瘍、骨折、感染症ではない」という除外診断の意味以外のものではないということをもっと知ってほしいものです。

慢性痛（慢性疼痛）＝疼痛性障害

「慢性疼痛」という概念が最近よく言われるようになりました。慢性疼痛も初めは急性疼痛だったのですが、ボタンのかけ違いで慢性化してしまったのです。だから、痛みのメカニズムは急性も慢性も大きく変わるものではありません。慢性化には脳の痛みの記憶、パターン化が大きくかかわっていると思われます。

私のHPの「慢性疼痛に関する文献」の中に「ヘルニア」や「分離症」という言葉がでてきませんね。

それは、そういうことが痛みの原因とは考えられないからなのです。アメリカでは慢性疼痛は精神医学会が疼痛性障害ということで診断基準を示しています。アメリカには心療内科がありませんのでそういうことなのでしょうが、およそ整形外科とはかけはなれた病態なのです。心療内科で診るべきなのでしょうが、心療内科の医師は摂食障害や軽症うつ、不眠症、不安障害、などが専門で痛みに関しては、失礼ですがもう一つのことがあります。しかし、これからは、次第にこの分野に力を発揮していくことでしょう。整形外科医も従来の考え方を反省して、心身医学的に痛みを診るようにしていかなければなりません。

疼痛性障害
A.1つまたはそれ以上の解剖学的部位における疼痛が臨床像の中心を占めており、臨床的関与に値するはど重篤である。
B.その疼痛は、臨床的に著しい苦痛または、社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている。
C.心理的要因が、疼痛の発症、重症度、悪化、または持続に重要な役割を果たしていると判断される。
D,その症状または欠陥は、(虚偽性障害または詐病のように)意図的に作り出されたりねつ造されたりしたものではない。
E.疼痛は、気分障害、不安障害、精紳病性障害ではうまく説明されないし、性交疼痛症の基準を満たさない。

医者はなぜ難しく考えるか？

腰痛の原因は何か？

最近、NewYorkで開かれたISSLSの教育講座で、ある出席者がパネリストの著名な脊椎外科医らに腰痛の原因に関して質問した。「特定組織あるいは解剖学的にはどの部位が最も多くの腰部症状を引き起こしているとお考えですか？」
「全くわかりません」と、Carolinas Medical Centerの整形外科医Edward Hanley医師は答えた。「様々な研究で、疼痛に対して感受性があり、腰痛を引き起こす可能性のある多くの組織が示されています。その中には、後方線維輪、後縦靱帯、神経、血管、さらには骨まで含まれています。疼痛がどこから生じているかを知ることは非常に困難であると思います。さらに、どの患者が[固定術で]脊椎を固定すれば症状が改善されるかを予測することも、非常に難しいと思います」。

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腰の大部分を占める筋肉を忘れています。ポリモーダル受容器がどこに多く存在するかというと、皮下や筋筋膜だと思います。私は経験からほとんどの腰痛は筋筋膜性だと思っています。

局所麻酔をうって効いたところが疼痛が生じているところと思っていいでしょう。（プラセボもあるでしょうが）

私はこの図のような注射針でほとんどの痛みに対応しています。これでよくならないときはまれに長針を使うときもありますが、まれです。

なぜこのような簡単単純なことを理解できないのでしょうか。ポリモーダル受容器はどこにでもありますから、理論的にはどこから痛みが起きても不思議ではありませんが、ほとんどは皮下１ｃｍぐらいのところがターゲットになります。

変形性膝関節症

医師の言葉は医師が思っているより強い影響力を持つものです。

変形性膝関節症

関節軟骨が老化変性してくると痛みがでてくると言われています。（言われているだけです。）軟骨にはそもそも神経はありませんし、レントゲンの印象と痛みは関係ありません。

「あなたの軟骨はボロボロですから、無理をしてはいけませんよ。痛みと付き合っていくように。」という指導を受けるのと、同じ人が

「軟骨は心配いりませんよ。自信を持ってください。痛みは膝の周囲の筋肉や腱からおきていますから、しばらくで治りますよ。よく動くようにしてください。」と指導されるのとどちらがよくなると思いますか？

あきらかに後者のほうがよくなります。膝の痛い人は恐いもので膝を動かさないようにします。そのために筋肉がこわばり、膝が軽くくの字に曲がり伸展が制限されます。また屈曲制限もおきて正座が困難となります。そのために痛みはますます強くなっていきます。

大腿や下腿（裏）にできた圧痛点をブロックしたりマッサージしたりストレッチしたりして運動制限を改善すると痛みもとれてきます。そして自信をつけさせることです。

考え方は５０肩や顎関節症と同じことです。痛みの始まった一番最初（ドミノ倒しの一番最初）はどのポイントなのか、なぜその場所が選ばれたのかはどの医師もわかりません。それは関節胞かもしれませんし膝周囲の筋腱かもしれません。

とにかく早く痛みの悪循環を止めて治癒への「良循環」のスイッチを押すことです。


「変形性膝関節症」あらため「膝関節周囲炎」ぐらいの病名が妥当かなと思います。

線維筋痛症

最近、掲示板でも時々この病名が話題になります。多数の圧痛点があり、疲労感、睡眠障害などを伴うことがおおい。血液検査には特に異常なし。

マスコミでいわれたことがきっかけで有名になったものと思われます。私のところにも当てはまる人が何人かいますが、この病名を告げたりはしていません。おそらくどこの医療機関にもたくさんいることでしょう。「自律神経失調症などという病名＋頚肩腕症候群など」の診断名でしょう。これで十分だと思うのですが・・・。

このようなカテゴリをわざわざ作る必要があるのでしょうか。医者は分類して病名を付けることで一安心するわけですが、とりたてて特別な治療法があるわけでもなく、このような独立した病態が存在するのか疑問です。

病名を付けることで難病感がでます。膠原病の一種というような感じも湧いてきます。リウマチ専門医が診るべき疾患というような印象をもちます。何をいまさらという感じをしています。

顎関節症

いつからか、だれかが言った説が流布されると治らない人、治癒に難渋する人が増えてくる。そのよい例が顎関節症だ。私はインターネットをするようになって、この疾患に歯科が絡んでいるという現状を知った。

顎関節のかみ合わせの不整、半月板の異常というような関節の構造が原因だと思いこんでしまうことが治らなくなるスタートだ。これは単に医者の思いつきにすぎない。老人には極めて少ない、ある日突然発症する、適切な治療ですぐに治る、これらの理由で関節の構造が原因だなんて考えもおよばない。

圧痛点に１ml弱の局所麻酔を極細の注射針で注射してやるとその場で治る。関節の中に注射しなければならないというような野暮な考えを持たないことだ。レントゲンの必要もない。マッサージや鍼でも同じ効果が得られることと思う。

病名を変えるべきだ。関節症ではない。「緊張型下顎部筋痛」でいいのではないか。肩こりや緊張型頭痛、５０肩の治療となんら変わらない。病名を変えることによって、医者の意識も変わってこよう。

筋骨格系にはこのようなあやしげな病名（なんちゃって病名）が目白押し、すべり症、分離症、ヘルニア、脊柱管狭窄症、繊維筋痛症。

病名からは痛みなのか麻痺（神経症状）分からない。痛みの病名は「非特異的○○部痛」「緊張型○○部痛」で十分だと思う。そのほうが医者の考え方の変化が期待できるし、治療の簡素化、効率化が期待できる。

痛みの定義

痛みの定義　　　国際疼痛学会　　　１９８６年

An unpleasant sensory and emotional experience associated with　actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.

不快な感覚性・情動性の体験 であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。　　（教授　熊澤孝朗）

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腰痛の診断はこの定義に忠実ならば、組織損傷を伴っているか、伴っていないかを診るだけになります。

組織損傷を伴わない腰部の痛み体験（非特異的腰痛）
組織損傷を伴う腰部の痛み体験（骨折、悪性腫瘍、感染症＝特異的腰痛）

損傷と痛みは分けて考えたらいいのです。損傷が治ったら痛みも治るという保障はありません。損傷がないからといって痛みがないわけでもありません。

damageの日本語訳ですが「損傷」がいいでしょう。健常人でもみられるような変化は損傷ではなく「変性」または「生来」です。（分離症、すべり症、狭窄症、ヘルニア）

どちらにしても痛みは個人的なexperience（体験）ですから、どのような調査をしても、その時代のその地域の人はそう感じていたということ以外にはありえません。 evidenceはないのです。

組織損傷は整形外科医、痛みは精神科医というのが本来の役割でしょうが、痛みを精神科医が診るという習慣は医師のほうにも患者のほうにもありませんでした。

たとえば、圧迫骨折があったら、骨折の治療は整形外科医、痛みの治療は精神科医＋ペインクリニック医のテクニックということになります。

こんなにいろんな科を受診することは一般的ではないですね。ほとんどのことは一人の整形外科医で対応すべきことです。

痛みの説明

「どうなっているんですか？」

これは、痛みについてしばしば診察室で聞かれることです。痛みは構造的なことが原因でないことが多いので、これに答えるのはかなり難しいことです。

「どうもなっていませんよ。」は正しいのですが・・・・マクロ的にはね。ミクロの世界、生理学的世界では変化が起きているのです。それを説明するのにはかなりの訓練がいります。図を使うと分かりやすいかもしれません。

しかし、短い時間でうまく伝えられるかどうかは疑問です。

「痛みの原因」も患者さんのなかには自説を貫くタイプのかたがいらっしゃいます。

「風邪をひいたせいだ。」
「寒かった（冷えた）せいだ。」
「姿勢が悪いせいだ。」
「老化のせいだ。」
「重い物を持ったから。」

原因というのも意味が微妙ですね。引き金になったことを原因というならば、それもそうなのですが・・・・。日常会話ならばそれでいいのでしょうが・・・・。

「科学的な説明に耐えうる原因」とでも申しましょうか、これを短時間で説明するのも難しいものです。

私は異端の医者ではありません＾＾。異端の医者はヘルニアを信じている方です。科学的説明に耐えられませんからね。

しかし、ＭＲＩは黄門様の御印籠みたいなもので、問答無用、「これが目に入らぬか！」、説明にも何もなっていないのですが・・・。インパクトが強すぎです。これをやってたんじゃ、医者もバカになりますわな。

治癒系

「癒」は「いやす」です。辞書では「治癒」はrecovery、 healingとなっています。

パソコンのリカバリですね。もとの状態に戻すことです。ハード（構造）の故障ではありませんのでソフト（機能）を改善するとよいのです。

人の痛みやしびれも骨折、癌などの特異的なものを除いては「構造」の故障ではなくて「機能」のトラブルなのです。だから、healing（癒し）でも治癒（リカバリ）します。

治癒系を最大限に利用することです。

悲観的な医師（ペシニズム）の言うことを聞かないことです。自分を防御するために医師は根拠なく悲観的なことを言うものです。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_341.htm