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心療整形外科

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カテゴリ:痛みの生理学( 324 )


2019年 12月 10日

痛み治療は特殊

メールをいただきました。

こんにちは。お元気ですか?YouTubeでドラマを見てましら、こんなセリフが出てきました。偶然見つけちゃいましたw。
医者の重要な仕事の一つに痛みを取り除くこと。その為に医者は勉強しあらゆる手段を講じる。しかし患者の痛みを正確に理解できる医者は、この世に一人もいない。痛みはその人でなければ、決してわからないものだから。”


1・除外診断(悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系)
2・積極的診断(痛みの強弱の現れ方)
3・治療的診断

「共感と保障」がキーワード


山田先生のドクターズルール10(40年以上前)

⑸ 他のことをしながら患者の話を聴いてはならない。患者が話している最中に病室から出てはならない。患者は常に自分のことに100%関心を持って欲しいと願っている。患者は病気の治療に来るとともに安心を求めに来る。病院は安心を売る商売である

⑷ 態度、言葉は医師の有する最も重要な手段である。その重要性を認識して賢明な使い方が出来るようになりなさい。医師は役者でなければならない。相手、場合によって態度、言葉を変更する必要がある。

⑺ 痛みはいかなる時も速かに止めること。医療では完壁よりも急を尊ぶ場合が多い。

つまり、共感して保障しなさいということ。痛みの生理学が発展して定義される約5年前のことだ。

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余談

ドクターヘリのような救急救命の仕事は、同じ医師でも全く違う。共感する必要はない。役者である必要もない。

どちらかというと体育会系の感じだ。50歳になるとできないだろう。




by junk_2004jp | 2019-12-10 03:50 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2019年 11月 04日

先取り鎮痛

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全身麻酔で手術をする時でさえ、切開する部分に局所麻酔を注射する。これを先取り鎮痛という。

乳がんの手術をした跡がいつまで経っても痛い。

ヘルニアや脊柱管狭窄症の手術をした頚や腰が以前にも増して痛い。

人工関節の手術を受けた膝がいつまで経っても痛い。

このような症例はよく遭遇する。

手術をしている痛みの電気信号は脊髄・脳に入力されているのだが、全身麻酔で大脳は眠っているのでそれを感じない。

麻酔から覚めると、脊髄・脳に入力されている「痛みの足跡」が痛覚過敏の原因になる。神経障害性疼痛だ。

このように説明されている。

これを防ぐために、局所麻酔を打つ。局所麻酔を打てば、脊髄・脳に痛みが入力されないので術後長引く痛みを回避できる。

捻挫、打撲、骨折などに際して、「先取り鎮痛」とはいかないが、「即時鎮痛」を私はしている。もちろん了解を得てだが。

1日〜数日こういう手当をすることは、ケガのあと長引く痛み(CRPSタイプ1)(RSD)を回避でいる。

組織損傷の手当と痛みの治療は別問題で、痛みの治療は最重要だ。

痛みの治療は組織損傷にも好影響を及ぼす。

厳重な固定は痛みにも組織損傷にも悪影響をおよぼす。



by junk_2004jp | 2019-11-04 10:15 | 痛みの生理学 | Comments(2)
2019年 05月 22日

今まで間違っていた痛みの医学

先日、インタビューをうけたことが記事になりました。




脊柱管狭窄症や椎間板ヘルニア、関節軟骨のすり減り、すべり症、半月板や肩板、椎間板の損傷が慢性の痛みの原因になることは決してありません。

このようなことが痛みの原因だということは「私も勉強した昭和の間違った医学」なのです。

生理学的にも説明できません。

痛くない人を検査してもこのようなことは60%以上にみられるとのことです。

慢性痛とは痛覚が繰り返して脳に入力されることによって生じます。だから早期に痛みの入力を遮断してやることです。そして自信をもって動かすことです。

医師が画像をみて、いろいろと正常でないことを指摘することは大きな害を与えるでしょう。

神経質な人は立ち直ることができないかもしれません。

痛みは①組織損傷にともなったもの②組織損傷があるように表現されるもの

の二つに分類されます。

組織損傷の治療と痛みの治療は別のことです。

3ヶ月もすると組織損傷は断端が閉鎖されます。3ヶ月以上続く痛みを慢性痛(神経障害性疼痛)といっているのです。これは中枢性感作なのです。

激しい痛みなら、もっと早期に中枢性感作がおきるでしょう。

不安の人(完璧主義、神経質、ストレス)は早期に中枢性感作が起きるでしょう。



by junk_2004jp | 2019-05-22 19:23 | 痛みの生理学 | Comments(1)
2019年 04月 21日

痛みの定義、痛みのメカニズム・まとめ

痛みの定義
不快な感覚性、情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。
慢性痛の定義
治癒に要すると期待される時間の枠組みを超えて持続する痛み、あるいは進行性の非癌性疾患に関する痛みである。
神経障害性疼痛の定義
体性感覚神経系の病変や疾患によって引き起こされる疼痛

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「慢性痛=神経障害性疼痛」である。痛み系の可塑的変化によって生じる。痛みそのものが治療の対象となる。通常3ヶ月間痛みが続くと慢性痛になる。火災報知器が故障してお湯を沸かした程度で反応するような状態を想像して。

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ポリモーダル侵害受容器はC線維の先端にある痛みのセンサーで図のような受容体がある。ブラジキニンなどの発痛物質がこのセンサーに作用すると電気信号に変換され脳へと送られる。

末梢性感作:ポリモーダル受容器の受容体の数が増える、神経線維が体表に伸びる。
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痛みは悪循環する。その結果、慢性痛となることがある。早期に痛みを止めることはとても重要なことだ。慢性痛は扁桃体が活発になっている。

中枢性感作

  • 下行性疼痛抑制系の機能低下
  • 時間的加算(波の上に波が乗る)
  • 長期増強(痛みの学習、記憶)

痛みは慢性化とともに広がる傾向がある。(グリア細胞)
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痛みが長く続くとだれでもストレスが強くなり不安も大きくなる。もともと不安傾向(完璧主義、先読み)の脳は容易に慢性痛となる。

アダルトチルドレン(小児期のピリピリした家庭)、DV、うつ状態、発達障害などは慢性痛と深い関係がある。

慢性痛=生物・心理・社会的疼痛症候群

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痛みの治療と構造の治療は別の問題だ。

構造が治ったら痛みも治るということはない。

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痛みを止める薬?

痛みを治す薬?





by junk_2004jp | 2019-04-21 01:23 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2019年 02月 08日

神経障害性疼痛の定義の変遷(Neuropathic Pain)

experience(他人の脳内体験)と定義されている「痛み」を分類して定義するのはとても難しい。

神経障害性疼痛の定義も変遷している。

痛風、リウマチ、外傷初期、感染症:炎症性疼痛、侵害受容性疼痛

帯状疱疹後神経痛、幻肢痛、糖尿病性末梢神経障害:神経障害性疼痛

このあたりまでは異論なくいくのだが、長引く腰痛、頚痛、坐骨神経痛、五十肩、膝痛をどう表現したらいいのか。

どのような痛みも下図のように、「神経障害性」「侵害受容性」「心理社会的」要素を持っている。怪我の当初は「侵害受容性」の要素が大きいが慢性化と共に「神経障害性」「心理社会的」要素が大きくなるものと思う。

たとえば、横綱の痛み。

当初は怪我(肉離れ)の痛み:侵害受容性疼痛

慢性化(3ヶ月以上):ズキズキ、ジクジク、ピリピリ:神経障害性疼痛

責任、不安、苦悩:心理社会的
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by junk_2004jp | 2019-02-08 12:50 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2018年 12月 04日

神経障害性疼痛の誤解




[痛 みの定義] 国際疼痛学会 
  
1986年

精 神科医 Harold Merskey を座長とするグループ

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

① あきらかな組織損傷を伴うもの

  • 組織損傷の治療と痛みの治療は別のもの。積極的に痛みの治療を!
  • 組織損傷が閉鎖しても痛みが残ることがある。標準的には3ヶ月といわれている。
  • 炎症性疼痛、急性痛
  • リウマチ、痛風
      
② 組織損傷があるように表現されるもの(あきらかな組織損傷がない)

  • 神経障害性疼痛=慢性痛
  • 3ヶ月以上続く痛み
  • 「ズキズキ」などオノマトペで表現される。
  • 痛みそのものが治療の対象(組織損傷はない)
  • 発達障害、ACなどで二次的に不安障害などがあるときは当初から慢性痛の様相を呈す。
  • これが謎の痛みだった。「**神経痛」「椎間板障害」「軟骨障害」「心因性疼痛」とか名付けていた。
  • 最近ではこの痛みの本態は「中枢性感作」=「痛覚過敏」といわれている。
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ビデオの表現では脊柱管狭窄や椎間板ヘルニアなどで神経が圧迫を受けて神経障害になったと誤解されるのではないか。

「中枢神経機能障害性疼痛」という表現のほうが誤解されないのではないか。


by junk_2004jp | 2018-12-04 13:42 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2018年 10月 25日

プラシーボこそ神からの贈り物

痛みに対してプラシーボ効果があるからこそ人類は今まで生きながらえたのだろう。

手技療法家にしても医師にしても神の手と言われる人はプラシーボの上手な使い手なのだ。

絶大な力を持っているプラシーボを上手に使わない手はない。

その逆のノーシボも絶大な力を持っていると思う。

慢性痛に関して、専門医が画像を示しながら科学的な根拠がない悪い将来を予測する行為はまさにノーシボだ。

ノーシボを与えておいてそれを手術によって解決して見せる。

そりゃあ良くなる人もいる。しかし長続きしないことが多い。

昨日のNHKガッテンの認知症の介護の仕方「ユマニチュード」を見ていて慢性痛の治療に通じるものがあると思った。

慢性痛も認知の異常なんだから当然なんだろう。(慢性痛=痛み認知症)

医師は一度にたくさんの患者さんを診ている。それも画像を見ながらパソコンを打っているので患者さんと目を合わせたり触診したりすることはほとんどない。

これでは不安は解消するはずがない。

そうしないと営業が成り立たないのだ。設備投資、人件費。

看護師や理学療法士が医師の足りない分を補ってほしいものだ。

一人の新患に30分程度かけて診断治療する環境があればよい。

もちろん画像診断もするが、特に問題がないことを告げればいい。




by junk_2004jp | 2018-10-25 03:34 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2018年 10月 12日

痛みの用語

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慢性痛
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by junk_2004jp | 2018-10-12 02:08 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2018年 06月 17日

神経障害性疼痛

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2011年と古いが「神経障害性疼痛」に関しての有名な先生方の座談会がありましたので要点をまとめてみます。

千葉氏

痛みは侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、非器質性疼痛に分類される。

侵害受容性疼痛は生態防御反応としての痛み。

神経障害性疼痛は現在では「体性感覚系に生じる損傷や疾患の直接的な結果として引き起こされる疼痛」に再定義された。

山下氏

神経障害性疼痛には末梢性のものと中枢性のものがある。整形外科医、特に脊椎専門医がかかわるのは末梢性では神経根性疼痛、中枢性では脊髄性疼痛が主になる。

末梢性の神経障害性疼痛のメカニズムは神経細胞の異所性発火。

中枢性の神経障害性疼痛のメカニズムとしては脊髄後角の過敏化。下行性疼痛抑制系の機能低下。

慢性化してくると脱髄が起きる。

川上氏

神経障害性疼痛の臨床的特徴の最たるものは、適切な治療に反応せず痛みが慢性化すること。

神経障害性疼痛の臨床的特徴あるいは定義に関して留意すべきは、ペインクリニックで扱っている神経障害性疼痛と整形外科領域で扱っているものとが少し違っていることで、国際疼痛学会やペインクリニック領域では、慢性で異常感覚を伴ったものと定義されている。整形外科領域では、ヘルニアや狭窄に起因する可逆的な下肢痛、極端な場合は正座で足がしびれる痛みなどもneurogenic painであるわけで、私見としましては、臨床的に一筋縄ではいかない難治性の痛み、あるいは刺激依存性の誘発痛や発作性の痛みなどが神経障害性痛みと考えている。

加藤氏

下肢痛を伴う腰痛の場合、それがdermatomeに一致しているか、疼痛に誘発性があるか、どのように反応するのか、さらには姿勢、筋力、筋緊張などを丁寧にみていく。

紺野氏

腰痛をきたす代表的疾患である非特異的腰痛、腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症などは、病態的には神経が障害されて痛みがでてくることから、ある程度神経障害性疼痛の要素を含んでいます。しかし、ほとんどの腰椎椎間板ヘルニアは自然に改善しますし、脊柱管狭窄の神経根型も90%が自然治癒します。

一方、非特異的腰痛のほとんどは腰部に原因がありますが、慢性化してくると神経障害性疼痛の要素や慢性炎症も惹き起こされ、そこに心理社会的要因も加わって非常に複雑な病態を呈してくることもあります。

今後、治療に直結する診断法の確立、そして、さまざまな患者さんへのニーズに対応できるような幅広い治療法の確立が望まれる。

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私の意見

私は神経障害性疼痛は神経線維の実質的障害ああるもの(たとえば幻肢痛)と機能的障害=中枢性の痛覚過敏状態、と思う。

急性痛が神経成長因子(NGF)などの影響で遷延化して慢性痛になる。

神経障害性疼痛=慢性痛

整形とペインクリニック、国際疼痛学会と神経障害性疼痛の定義が違う? 統一しなくてはいけない。

70歳以上の健常者でも60%以上に脊柱管狭窄がある。90%が自然治癒する。

これで、どうして「脊柱管狭窄症」という診断になるのだろうか。不思議でならない。

対談では「筋筋膜性疼痛症候群」が全くでてこなかった。

近日の外来症例

症例1

12月タイヤ交換のためか腰、下肢痛。某病院受診、同月、椎間板ヘルニアの手術を受ける。改善なし、3月、同病院で脊柱管狭窄の手術を受ける。6月、善なく当院受診。

症例2

60歳代、男性、自動車関係の仕事。2年前より、腰下肢痛、脊柱管狭窄症の診断を得ている。雑誌「わかさ」を見て遠方より来院。3日間治療し、とても改善した。

腰、下肢の圧痛点多数に局麻剤を少量ずつ細い注射針で注射(トリガーポイント注射)した。小松市内の日本自動車博物館へ行く。同伴の奥様がびっくりするほどの健脚だった。趣味を生かした認知行動療法になったわけだ。トリガーポイント注射+認知行動療法

つまり、どちらも腰や下肢の筋痛症と思う。五十肩と同じこと。そう考えれば、異所性発火や脱髄など考えなくてもすむ。C線維は無髄線維。

レントゲンやMRIなど不必要。圧痛点を探せばよいだけだ。

慢性化しないうちに治療するのがよい。




by junk_2004jp | 2018-06-17 02:09 | 痛みの生理学 | Comments(1)
2018年 06月 16日

心因性?

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戸田克広氏より

[痛 みの定義] 国際疼痛学会   1986年


An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.


不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。


①組織損傷を伴うもの:炎症性疼痛、侵害受容性疼痛、急性痛


②組織損傷があるように表現されるもの:神経障害性疼痛、慢性痛(心因性疼痛)


1990年に神経障害性疼痛を神経系の一時的損傷または機能異常に起因する疼痛と定義される。


現在では「体性感覚系に生じる損傷や疾患の直接的な結果として引き起こされる疼痛」と再定義される。


慢性痛は中枢性の痛覚過敏で痛みそのものが治療の対象となる。


慢性疼痛とは「治療に要すると期待されている時間の枠組みを超えて持続する痛み」と定義されている。(国際疼痛学会)


3ヶ月が目安となっている。


痛みの定義において、2種類の痛みがあると定義されている。

①「組織損傷を伴うもの」は問題がない。

②「組織損傷があるように表現されるもの」をどう表現するかである。

②a ①が遷延して②になった。

②b 組織損傷の兆候がない自発性の慢性痛。


現実的にこの二つを区別することは困難である。このあたりが心因性の有無の議論になっているのか。

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神経根ブロックが効いたのはそこが痛みの現場だったのではなく、痛覚神経の先端からきた痛みの電気信号がそこを通ったということ。


神経根ブロックが効かなかったということはそこを通らなかったということで心因性と決めるのはいかがなものか。


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他人のexperience(経験、体験)と定義されていることを画像で説明することはできないと思う。


by junk_2004jp | 2018-06-16 02:37 | 痛みの生理学 | Comments(0)