心療整形外科

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カテゴリ:痛みの生理学( 313 )


2018年 05月 20日

パラダイムシフトが必要なんだけど、頭がついていけない



痛みの発生メカニズムに基づいた治療」を意味する英語の頭文字をとってMBT(Mechanism Based Treatment)呼んでいます。

「痛みの発生メカニズムに基づいた治療」とは悪性腫瘍、感染症、リウマチ系(自己免疫疾患)、痛風系(代謝疾患)を除くということでしょう。

パラダイムシフトが必要だといっているのだが、使われている病名は従来のままだ。パラダイムシフトされていない。

下の図のように従来の病名で分類するのはいかがなものか。

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痛みの定義

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

①組織損傷を伴うもの:侵害受容性疼痛、炎症性疼痛、急性痛

②組織損傷があるように表現されるもの:神経障害性疼痛、慢性痛、心因性疼痛

混合性疼痛は①②が混在しているもの。

痛みは時間的要素があり、約3ヶ月で慢性痛に変化する。おたまじゃくし→かえる。中枢性感作。

当初より慢性痛的な場合がある。(不安など)

だから時間的要素のない従来の病名では表現できない。
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C線維の先端についているポリモーダル侵害受容器で電気エネルギーに変換し脳へ伝わる。
脳でその電気信号を読み解いている。個人の記憶や感情が影響して特徴的。

つまりエネルギーなのだから、力か熱しかないのだ。原子力があるって・・。

日焼けや熱症をのぞけば、外力しかない。

慢性的な外力、急性の大きな外力。ケガ、障害、労働、スポーツ、生活習慣

大きな外力→骨が弱ければ圧迫骨折、骨が強ければ椎間板ヘルニア

慢性的な弱い外力→いつのまにか骨折、いつのまにかヘルニア(痛くない)
痛みの病名は混乱を極めている。時間的要素を無視していて、痛みの原因を言っているのではなくて、外力によって生じた結果をいっている。



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by junk_2004jp | 2018-05-20 01:39 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2018年 05月 15日

プラシーボの威力

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NHKで放映したのを見た。もうだいぶ以前のこと。録画しなかったのが残念。

「ニセ手術」をすると告げていても効果があった。

偽薬と宣言して商売している例もある。




写真は「酸素」を吸っていると思わせる実験で、実際は酸素ではない無害な気体を与えている。それでも生理学的数値が改善した。

自転車競技のタイムアップにニセ薬を利用して大きな効果をあげている。

医療においても、害にならないのならこれを使わない手はない。

痛みの治療はどんな治療でもプラシーボ効果抜きには考えられない。特に手技はそうなのだ。

痛みの伝達を阻害する薬剤についてもプラシーボ要素はある。

タイの神霊手術でクギや糸を患部から取り出し、たくさんの患者がよくなるのをTVでみた。日本では犯罪になるし、またこのような行為に引っかかる人はいないと思う。たぶん集団催眠のような状態になるのだろう。

「ヘルニアを取って見せる、筋膜の重なり?を取って見せる、もやもや血管を取って見せる」⚪️⚪️が痛みの原因だと信じ込ませそれを除去するという方法は効果的なのだろう。

脳脊髄液減少症のブラッドパッチもどうなのかな。劇的によくなる人もいるが全く効かない人もいる。なかには取り返しのつかないほど悪化したケースを知っている。

こういうことを言うと信じている人に袋叩きにあうのだが。

もちろん私のしている医療行為にもプラシーボ的要素はある。

医者はマジシャン的要素を持っている。

ヘルニア手術は引田天功のマジックのようだ。大掛かりな舞台装置、鮮やかな結果。費用はかかる。危険を伴う。

AKAはマギー司郎のマジックのようだ。危険を伴わないし、それでよくなるのならメクジラをたてることもない。

先日AKAをやったが効かないという人がいた。「高かったでしょ」「いいえ250円ほど」「そんな安いんじゃ効かないわw」ある程度高価でないとありがたみがない。

ミスターマリック、ゼンジー北京、セロいろんなマジシャンがいるが、〜と思い込ませる仕込みが必要なわけだ。

ヘルニア手術のような危険を伴うものはいかがなものか。また、再発に対しても対応が問題となる。

保険診療ということは気がかりだ。

生理学的に正しいとはいえないことを告げて患者の扁桃体を興奮させてそれを解決して見せるという手の込んだワザだ。

鍼や指圧は反射を利用しているわけでプラシーボではないが、プラシーボ的要素はもちろんある。

同じ行為でも、新人がやるのと有名ベテランがやるのとでは効果は違うだろう。それも含めてワザのうちだ。



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by junk_2004jp | 2018-05-15 03:37 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2018年 04月 14日

痛みの原因が分からないので治療ができない?

悪性腫瘍、感染症、リウマチ・痛風系、CRPStype2(幻肢痛、帯状疱疹後神経痛など)を除外して

「痛みの原因」というと下図のA、Bのどちらを想像しますか。

本当はAだと思うが、「ヘルニアが原因で痛い」「半月板障害で痛い」のようにBをあげることが多い。日本語的には間違いではないが、厳密には図のような関係だ。
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ストレスで食いしばりや握りしめが起こり、顎痛や指のこわばり、しびれが生じる。

ほとんどの症例で強い圧痛がある。筋筋膜性疼痛症候群だ。全身に広がったものを線維筋痛症。

ストレスが関係しない慢性の痛みはないといってもよい。(心身医学)

急性痛もストレスが関係していることがある。(ぎっくり腰、寝違えなど)

まれに圧痛や筋緊張がないことがある。見合わない激痛のことが多い。たぶん身体表現性障害の中の身体化障害や転換性障害なのだろう。精神科医の分野だ。(精神医学)

心身医学(mind-body)と精神医学(psychiatry)の違い。

これだけの知識があれば原因の分からない痛みはほとんどない。

圧痛点は痛覚過敏になった点でそこは治療点になる。

痛み疾患は「治療的診断」をすればよいことが多いものだ。

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by junk_2004jp | 2018-04-14 02:47 | 痛みの生理学 | Comments(1)
2017年 06月 01日

恐怖と不安が支配する痛みの診療

Doctor as drug (薬としての医者)という言葉があるが

「一生治らない」
「軟骨がボロボロ」
「このままでは歩けなくなる」
「脊柱管(ヘルニア)が神経を圧迫しているので痛い」
「放っておくと麻痺になる」
「半月板(腱板、椎間板)が傷んでいる」
「しびれ(ジンジン)ているのは神経が圧迫されているからだ」
「すべり症、分離症がある」

これらは聞いたことがあると思いますが、生理学的に痛みの原因としても、将来予測も正しくはありません。

健常人でもこのような変化はごく普通にあるのです。

Doctor as poison(毒としての医者)

このような医者にかかっていてもよくなることはないでしょう。

良くならないほうが医者にとっては見立てが合っていたわけですから。

最近の研究で慢性痛を持っている人と健常人の違いは脳、特に扁桃体にあることがわかってきました。

つまりそれが長く続く痛みの原因だったのです。

急性痛のうちに痛みを止めてしまうこと。

慢性化したときはトリガーポイント注射や薬を使ったりして認知行動療法などを取り入れてください。

次の図は滋賀医科大・ペインクリニック福井弥己郎(聖)先生のFace Bookからです。

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by junk_2004jp | 2017-06-01 14:07 | 痛みの生理学 | Comments(2)
2017年 03月 26日

慢性痛の最新研究は脳科学



痛みはポリモーダル侵害受容器でおきる。
電気信号として脳に伝えられる。

「神経が圧迫されて痛い・しびれる」「軟骨、椎間板、半月板が老化変性していて痛い」という生理学はありません。

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痛みは悪循環する。
反射的に筋肉が緊張する。
交感神経緊張して血管収縮。


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痛みは広がることがある。
痛みの電気信号は一本の神経線維を通るだけではなく周りの神経線維にも影響をおよぼす。(空間的加算)

痛みの悪循環が続き、脳に痛みの電気信号が入力し続けると「慢性痛」になる。

慢性痛=神経障害性疼痛=中枢性感作=神経可塑性=中枢性痛覚過敏
下行性疼痛抑制系の機能低下
時間的空間的加算(wind up)
長期増強(Long-term potentiation)


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by junk_2004jp | 2017-03-26 18:00 | 痛みの生理学 | Comments(3)
2017年 03月 25日

質問

度々、MPS研究会HPや筋筋膜性疼痛にかかわる掲示板 等に興味をもって拝見している者です。

加茂先生にお尋ねしたいのですが、巷の見解として、筋筋膜が組織変性(繊維化?)を起こしている場合の見解をどの様にお考えでしょうか。

又、組織変性してしまった筋筋膜に対する治療方法 等はあるのでしょうか。掲示板 等に加茂先生のお考えをお聞かせ頂けたら有り難いです。


筋膜の組織変性(線維化?)とはどういう状態を言っているのかよく分かりません。写真があればいいのですが。

切って縫い合わせれば瘢痕を形成して癒合します。痛みとは何の関係もありません。

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痛みはポリモーダル受容器の受容体に作用する物質が原因となります。物質以外では機械的刺激と熱です。

変性、瘢痕形成、癒着が痛みの原因になることはありません。

私は掲示板をみていません。


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by junk_2004jp | 2017-03-25 02:16 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2017年 03月 09日

関連痛のイメージ・圧痛点

関連痛

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幻肢痛・・・切断された四肢で、ないはずの末端が痛いと脳が誤認している状態。

切断された神経の先端部に新たにできたセンサー(神経腫)からきた電気信号を脳はもともとその神経があった先端部から電気信号がきていると誤認している。

圧痛点・・・痛覚が過敏になっている点。そこは痛みに介入するポイントである。

そこを指圧する、マッサージする、鍼を刺す、灸をする、バイブレータをあてる、電気刺激、磁気刺激をあてる、木の棘を刺す(ブッシュマン)、蜂の針を刺す(蜂針療法)など古来から様々な方法が行われている。

私は保険診療をしている都合上、圧痛点に30ゲージの注射針で少量の局所麻酔を注射している。

どのような方法が合っているかは個人的な問題だ。

私のような方法をトリガーポイント注射というのか、トリガーポイント注射変法というのか、加茂式トリガーポイント注射というのか、圧痛点注射というのか、神経ブロックというのか。はたまた、筋膜ほぐし注射というのか。

中枢性感作・・・中枢性痛覚過敏、痛みの記憶、痛みの学習、などの言葉で表現される。慢性痛、神経障害性疼痛、心因性疼痛、身体表現性疼痛ともいわれるが、慢性痛が誤解のない表現だろう。

一応、3ヶ月以上続く痛みを慢性痛というが、激しい痛みはあっという間に中枢性感作が起きるといわれている。

強いストレス状態、不安状態、抑うつ状態、アダルトチルドレン(小児期に強い緊張状態が続いた)、ある種の発達障害は中枢の痛みの認知の閾値を低くしている。(精神科医、心療内科医)

痛みは広がる・・・痛みの電気信号は神経線維を伝わるだけでなく、漏電して広がっていくことがわかってきた。

心無いノーシーボがどれほど脳の感作に影響を及ぼすか

ノーシーボとはプラシーボの逆の現象。

A「あなたの軟骨はボロボロです。人工関節にするしかないです。」

B「あなたの軟骨は年齢相応で心配いりません。筋肉をほぐせばよくなりますよ。」

同じようなレントゲン所見でもAと言われた人は歩くことが怖くなり動かせなくなりますね。そのためますます悪化することでしょう。

Bと言われた人は安心して積極的に治療するようになるでしょう。どちらの方がよくなるかは明らかですね。

痛みを訴えて受診したのに将来の麻痺を預言される患者さんがいます。「痛み」と「麻痺」との区別ができない医師がいます。

よくあるのが

「ヘルニア(脊柱管狭窄)はあるが手術するほどでない。」

これは中途半端ですね。どうすれば手術しなければいけなくなるのか心配ですね。

ノーシーボが与える悪影響を真剣に考えるべきです。

Doctor as drug (医者というクスリ)が本来なのですが「医者という毒」になっているのでは(笑)。

痛みは脳の認知と反応なのですから、プラシーボなしには治療できないと言っても過言ではありません。

瞑想、音楽、趣味、読書、ヨガなど脳の可塑性によい影響をあたえましょう。

最近は中枢性感作されている痛みに効果的な薬剤が盛んに発売されるようになってきました。なにを選ぶかは医師と協力して選択すればいいでしょう。もちろんよくなれば減薬、休薬が可能です。そういうことが嫌いならそれを選択しなければいいのです。

筋肉の緊張短縮が骨格変形につながる
・・・変形しているので痛いのではない。

先取り鎮痛・・・全身麻酔で手術をする場合でも切開する部位に局所麻酔をうつ。全麻は脳が眠っているが切開の刺激は脊髄に伝わっている。つまり入力されているのだが脳は眠っているので気が付かない状態。このことが術後(手術というケガ)長引く痛み、かえって痛みが強くなった、につながっている。このことを防ぐために切開部に局所麻酔をうつ。ケガをする前に局所麻酔をうつわけだ。ケガをしたらとりあえず局所麻酔を打てばよい。それは長引くかもしれない痛みを防ぐかもしれない。
また血行がよくなるのでケガそのものの回復に有効といわれている。


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by junk_2004jp | 2017-03-09 22:53 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2016年 11月 11日

運動器疼痛学会

http://www.pcoworks.jp/jamp2016/open_lecture.html

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2016年11月27日(日曜日)13:10〜15:00


  私も出席します。

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by junk_2004jp | 2016-11-11 14:01 | 痛みの生理学 | Comments(2)
2016年 07月 28日

線維筋痛≒慢性広範囲MPS≒CRPS≒神経障害性疼痛≒ジストニア類似≒心因性疼痛≒身体表現性障害



ジストニア(dystonia)

http://www.geocities.jp/dystonia2005/dystonia.html

 固定ジストニア(fixed dystonia)《ジストニアの類似疾患です。》

・交通事故や転倒等の脊髄の外傷が誘因で脊髄から異常信号が出て、手足・頸部・顔面が硬直します。

・「機械的な原因で、四肢が固くなる症候群で、異常な姿勢を取るジストニアに似た状態」と2004年にSchragらが“the syndrome of fixed dystonia"として発表しました。

・一般的なジストニアの原因とされる大脳基底核には病変がないことが多い。

・罹患部が固定し、知覚トリックがありません。

・複合性局所疼痛症候群(CRPS)または心因性ジストニアと重複することがあります。


● 遅発性ジストニア

主として抗精神病薬の長期投与中(数か月~数年)に起こり、ドーパミン遮断作用をもつ抗うつ薬、抗めまい薬、制吐薬、胃腸薬、カルシウム拮抗薬によっても起こることがある薬剤性の二次性ジストニアです。

・主な症状は、頸部・躯幹の不規則なつっぱり・ねじれ、斜頸、後頸、後弓反張

・病因はドーパミン、アセチルコリン、ノルアドレナリンなど多様な神経伝達物質の異常と考えられています。


● 遅発性ジスキネジア《ジストニアではありませんが、遅発性ジストニアと同じ薬剤性です。》

主として抗精神病薬の長期投与中(数か月~数年)に起こり、ドーパミン遮断作用をもつ抗うつ薬、抗めまい薬、制吐薬、胃腸薬、カルシウム拮抗薬によっても起こることがある薬剤性の異常不随意運動です。

・主な症状は、繰り返し唇をすぼめる・尖らせる、舌を左右に揺らす・突き出す、口をモグモグする、歯をくいしばる、瞬きを繰り返す、額にしわを寄せる、肩をひそめる、しかめ面をする

・重症例では、手指を繰り返し屈伸する、腕を振り回す・ねじる、足踏み、体をゆする・くねらす・ねじる、呼吸困難、不規則呼吸
・病因は脳内のドーパミン受容体の過剰反応と考えられています。


*******************


筋肉のコリ、緩まない筋肉、このようなことを「ジストニア」あるいは「ジストニア類似状態」といえる。

強い痛みを伴うこともあれば、痛みより「苦しさ、辛さ、しびれ、動かしにくい」のこともある。

日本の保険診療は筋肉について全くといっていいほど無知だ。検査結果に出ないからだ。

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症などと誤診されることもある。

きっかけは

長時間の労働、筋トレ、交通事故、ケガ、手術、ストレスなど。

症例

「今朝から首が動かしにくい。前屈みで痛みが走る。」

「昨日、何か変わったことをしなかったですか?」

「電気屋なもんで、天井を向いて仕事しました。」

右の肩甲挙筋の過緊張、筋筋膜痛、急性のジストニアだ。

0.5%メピバカイン4mlを圧通点数カ所に分散して注射して症状なくなった。


この症例でも、「椎間板症」と診断して、湿布と消炎鎮痛剤を渡した場合、筋肉な過緊張が反対側や腰までも広がり、辛い辛い慢性痛に発展する可能性はある。

最近はほとんど30ゲージの針を使っている。

腸腰筋も鼠蹊部からならこれで十分だ。

急性も慢性も効果がある。慢性の場合は認知行動療法や薬が必要なことがある。

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by junk_2004jp | 2016-07-28 20:14 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2016年 07月 22日

痛み治療は時間との戦い

慢性痛のキーポイントは中枢性感作です。

下行性疼痛抑制系の機能低下



時間的加算(Wind up)



遅発性筋痛・・・・痛みを感じない刺激でも繰り返すと脊髄後角の二次ニューロンは興奮してくる。


長期増強(LTP)


長期増強(LTP)

神経細胞間の結びつきが強まる現象=記憶

海馬・・・・・・・・・出来事の記憶・・・・・よく覚えている
小脳・・・・・・・・・運動の記憶・・・・・・・運動が上手になる
脊髄後角・・・・・痛みの記憶・・・・・・・慢性痛

脊髄後角の二次ニューロンの感受性が長期にわたって増大。NMDA受容体が開いた状態。

海馬や小脳におけるLTPは人間にとって都合のいいものだが、脊髄後角におけるLTPは不都合。

現在のところ脊髄後角にだけ作用する薬はない。同時に海馬や小脳にも影響を及ぼす可能性はある。

強い痛みならすぐにLTPが発生する。

LTPを発生させないようにするにはすぐに痛みを遮断してやればいいのだ。

それを保険診療でトリガーポイント注射といっているだけなのだ。

究極の痛みLTP予防法は「先取り鎮痛」だ。これは全身麻酔で手術するときでさえ、切開部に局所麻酔を打つことだ。

痛み治療は時間との戦いなのだが、これは従来の整形外科的、脊髄外科的診断との戦いともいえる。

従来の構造的診断は早期痛みの遮断の機会を奪う。不安感、画像の記憶などから痛みにとって最悪となる。

痛みの治療は早急に!構造の治療は落ち着いて!


成人してから始めたゴルフはしばらくしないでいると下手になる。これは小脳のLTPが弱まってきたためだろう。

慢性痛もこの要領で下手になれば良いわけだ。それが認知行動療法だ。

薬物依存という表現を借りれば慢性痛は「痛み依存」ということになる。

依存が起きないうちに解決しよう。

     


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by junk_2004jp | 2016-07-22 05:58 | 痛みの生理学 | Comments(0)