心療整形外科

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カテゴリ:MPS( 195 )


2018年 04月 24日

頚部脊髄症(クビでの脊髄圧迫による脊髄麻痺)

先日、同じ日に頚部脊髄症の診断で手術を受けた人を2人診た。

症例1(頚部脊髄症+MPS)

1ヶ月前に頚部脊髄症の手術(除圧)

右足が痺れていて、爪先立ちができない。

病的反射あり(腱反射亢進、バビンスキ反射、トレムナー反射、フスクローヌス)=脊髄が原因の痙性マヒ

右下腿外側に圧痛点があったので、その部位に局所麻酔を1mlほど注射した。すぐに上記訴えが改善した。

病的反射があることから脊髄症(軽度の脊髄マヒ)はあるが、それに足指の伸筋の筋筋膜性疼痛症候群が合併していた。



症例2(前腕の筋筋膜性疼痛症候群)

5年前、頚部脊髄症の診断でクビの手術を受けたが両手のしびれが改善することなくかえって強くなった。

病的反射なし。

前腕の伸筋群に圧痛点が多数あり。

圧痛点に局所麻酔を少量ずつ注射をした。

手を振ったり、指をうごかしたりすることを指示した。

次日、しびれは改善したとのこと。

しびれはジンジンした感覚のことで筋緊張によるうっ血が関係しているのではないかと思う。

5年も前のことで、断定はできないが、単にMPSだったのではないかと思う。

脊髄症は病的反射を確認すること。

しびれ(ジンジンした感覚)、は圧痛点を探すこと。

神経マヒは知覚脱失、知覚鈍磨で知覚がない、にぶいということ。

腕相撲、鉄棒ぶら下がり、重いものを持つ、綱引き、正座、血圧計などでジンジンしたシビレを感じたことがあるだろう。いずれも短時間で回復するが。

このとき知覚も少し鈍くなっているものだ。

「しびれ」という日本語はマヒを意味することもある。たとえば、「局所麻酔を打つとシビレて感覚がない」。

多くの場合、シビレはジンジンした感覚で四肢の末端に起こり、ストレス、筋緊張と関係がある。

手根管症候群も手術が必要ないことが多い。

肘部管症候群は尺骨神経マヒをきたし手術が必要なことが多い。





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by junk_2004jp | 2018-04-24 03:18 | MPS | Comments(0)
2018年 04月 21日

筋膜はがしに対する質問(時々あります)

痛みの元である筋膜部分に食塩水を注射する方法をyoutubeで見ました。これは筋膜をいわばハガすと言うか溶かしてしまう方法で画期的だと思いましたが加茂先生はこの方法を如何評価しますか?
効果があると思います。いつもそうだとはいえませんが。

大きな運動神経が近くにあって局所麻酔だと運動神経が一時的に麻痺して転倒などの可能性がある部位に用いるのはありだと思います。

ただ、筋膜を剥がすという表現は誤解が生じます。キャッチコピーとしてはいいですが。

食塩水を入れなくても、針を刺すだけでも、また、心理療法や薬物、あるいはマッサージなどの理学療法でも効果があるのですから。

筋膜がどのような状態になっているのか、また、そのような状態がどうして痛みが生じるのか説明できない。

たとえば、「筋膜が癒着している状態」というなら、「キズが治る」は癒着したということです。癒着すると痛みが生じるということはありません。

「筋膜を剥がす」という説明では、「痛みの悪循環、慢性痛(中枢性の痛覚過敏状態)、心理・社会的疼痛症候群」などの用語をうまく説明できません。

たとえば、

「会議があると腰やクビが痛くなる。」

「施術後数日間は痛くなかったが、また痛くなった。」

「施術後痛みは変わらなかった、かえって痛くなった。」

大量の食塩水を注入されて大変辛いことになった2人から相談を受けたことがあります。

少量でいいのでしょう。剥がすというイメージではないです。

上記のような場合、どう説明して、次の手はどうするのか。

また、食塩水を用いる方法は保険診療にはありませんので、保険外(自費)とならざるを得ません。

「myofascial pain syndrome 筋・筋膜性疼痛症候群」という世界共通の言葉を使う方が無難です。

Muscular Fascia=筋膜

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by junk_2004jp | 2018-04-21 04:26 | MPS | Comments(0)
2018年 04月 15日

変形性膝関節症+脊柱管狭窄症

お母様(80歳代)の下肢痛についてご相談がありました。TVを見てのことだそうです。
膝、腰の痛みがあり、歩けず、座るのもやっとです。 特に膝は痛みが強くて ふくらはぎがつるようです。左膝の手術を進められており、これにより痛みは無くなるだろうが1ヶ月ほど動けないとのことを言われています。
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圧痛点(腸腰筋、内側広筋、腓腹筋など)を0.5%メピバカインを注射(30ゲージ針、計8ml)する。
レントゲンは撮らなかった。治療時間は数分間。
すぐに歩いてもらいました。痛くなく歩けると笑顔。筋筋膜性疼痛症候群です。
ポールウォーキングなどで歩行練習することです。
中枢性感作の度合い、筋肉のこわばりなど今後の経過は個人差がありますから、どれだけの期間をおいて、いつまで治療すればよいか、薬は必要かなどは一挙に判断はできません。
変形性関節症や脊柱管狭窄症と言われているものの痛みは筋筋膜性疼痛症候群です。
このような簡単で副作用の極めて少ない治療が一般的になりますように。

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by junk_2004jp | 2018-04-15 19:59 | MPS | Comments(0)
2018年 04月 05日

軟骨が減っているから痛いのではありません。半月板が傷んでいるから痛いのではありません。

関節痛は筋痛症です。(リウマチ、痛風は除きます。これらは関節粘膜の炎症のことが多い)

軟骨が減っているから痛いのではありません。

だからレントゲンやMRIとの相関関係はありません。

歩き方のくせ、体重、筋の老化→筋痛→0脚変形→内側軟骨の磨耗→支持能力低下、アライメントの崩れ

筋痛に対して早期介入により多くの膝痛を人工関節にせずにすみます。

「 osteoarthritis(OA)=骨関節炎」の日本語約が変形性関節症です。下手な訳をしたものです。

五十肩、変形性股関節症、変形性膝関節症、テニス肘、これらの痛みのメカニズムは同じです。

手首の腱鞘炎と言われているものも、あるいはへバーデン結節と言われているものさえも同じことでしょう。

大きな関節で最も不安定な形は肩、次に膝です。

肩はほぼ腱板によってぶら下がっているだけ。だから周りの筋肉の負担は大きい→五十肩

膝は脛骨の上の乗っかっているだけ。だから周りの筋肉の負担は大きい→変形性膝関節症などといわれている。

股関節は普通はしっかりとした臼蓋にはまっていて安定している。

臼蓋形成不全は不安定なので周りの筋肉はかなり頑張っている。

足関節は安定しているのでアキレス腱痛ぐらい。

肘はテニス肘のような腱付着部痛。

「軟骨が減っているから痛い」では生理学的には通用しません。恐怖を植え付け、動きを制限するようになります。
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膝全人工関節の待機リスト患者の筋筋膜痛
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トリガーポイントブロックでかなり改善しています。

アライメントが崩れて不安定性があるものは人工関節の適応になるかもしれないが。

多くのものは早期から筋肉に対して治療して運動など認知行動療法をすればよくなります。医師の思考改革が必要ですね。

リウマチ、痛風系でなければ筋痛症なのです。腰痛も頚痛も坐骨神経痛も脊柱管狭窄症もヘルニアもみな同じことですよ!

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by junk_2004jp | 2018-04-05 23:33 | MPS | Comments(0)
2018年 03月 22日

質問(トリガーポイントブロックと硬膜外、神経根ブロックについて)

先生が名誉会長をされている 筋膜性疼痛症候群(MPS) 研究会 を拝見させて頂いていますが、多くの病院でトリーポイント注射と神経根・硬膜外のブロック注射をおこなわれているかと思います。
両者では痛みの原因に対する考え方が違うように思いますが・・・(MPSに対して治療を受けても、結局はヘルニアや狭窄、関節の変形などが原因になってしまいそうで、少し困惑してしまします)
先生のブログなどで、 トリーポイント注射と神経根・硬膜外のブロック注射 の治療法との、整合性が書かれているページなどがあればお教えいただけると助かります。
保険診療費

神経根ブロック 15000円
腰部硬膜外ブロック 8000円
トリガーポイントブロック 800円 (何箇所しても)

頚、腰、両膝にトリガーポイントブロックをしても800円では・・・。

医師が悪意をもってやっているとは思いませんが、病院経営の投資、従業員の給料(看護師、事務員など)、ボーナス、退職金などを考慮すると工夫をしないとやっていけないのでしょう。

医師一人で保険診療はできません。

硬膜外+トリガー、神経根+トリガー、はいずれもトリガーは算定されません。

おまけにトリガーは週に何回と決められている地域もあると聞きます。

ブログのどこに書いたは忘れましたが、著書「トリガーポイントブロックで腰痛は治る!」では次のようにかきました。

神経根ブロックはあみだくじみたいなもの。

末梢から痛みの電気信号が神経根を通って脊髄に入り脳にいく。狙った神経根を通るならブロックできる。

硬膜外ブロックはカスミ網みたいなもの。

神経根付近を幅広く麻酔液にひたす。末梢からの痛みの電気信号をカスミ網にかけるようなものです。

ある雑誌で見たのですが、有名な医師(神の手)が次のようにいっていました。

「神経根ブロックが効けば、そこ(神経根部)が原因だったということで手術をする。」

「神経根ブロックが効かなければそこが原因ではない、つまり心因性。」

これは明らかに間違いです。神経根部が痛みの現場ではなく、痛みの電気信号がその神経根を通過したということでしかないのです。

つまり脊柱管狭窄やヘルニアが痛みの原因になることはありません。

神経線維の途中から痛みが起きることはないのです。(針を刺すような人為的以外は)

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痛みは痛覚神経(C線維)の先端に付いているポリモーダル受容器でおこり

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神経線維を通って(もちろん神経根も通り)脊髄に入り脳に到達します。

どこでブロックしてもいいのですが、圧痛点(過敏になった点)でブロックするのが、最も公平で効果的で危険も少ないと思っています。

ただし、慢性化すると中枢性の痛覚過敏になっているので、飲み薬や認知行動療法や理学療法などを組み合わせる必要がある場合もあります。

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by junk_2004jp | 2018-03-22 03:26 | MPS | Comments(5)
2018年 02月 08日

筋筋膜性疼痛症候群の治療

筋骨格系の痛みは

悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系を除けばほとんどが筋筋膜性疼痛症候群(MPS)です。

これらの疾患に合併しているMPSもあります。

脊髄症(脊髄マヒ)に合併したMPSもあります。

しびれはMPSの症状です。

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、すべり症、分離症、坐骨神経痛、肋間神経痛、三叉神経痛、頚肩腕症候群、斜角筋症候群、胸郭出口症候群、頚椎症性神経根症、神経根症、椎間板症、むちうち、ギックリ腰、変形性脊椎症、肩こり、テニス肘、手根管症候群、CM関節症、五十肩、梨状筋症候群、変形性関節症、鵞足炎、モルトン病、外反母趾、踵骨棘、シンスプリント、足底腱膜炎、腱鞘炎、腱板損傷、半月板損傷、膝内障、顎関節症、緊張型頭痛、骨折、(脊髄症を伴わない後縦靭帯骨化症や黄靭帯骨化症)など

上記の疾患の痛みはMPSです。ヘルニアや狭窄症、すべり症、分離症、半月板や腱板の損傷は健常者でもよくみられます。これらは痛みの原因ではありません。

急性痛≒炎症性疼痛=組織損傷+痛み (組織損傷の治療と痛みの治療は別の問題、それぞれに対して治療する)

慢性痛=約3ヶ月よりあと、痛みそのものが治療の対象。痛覚過敏=中枢神経の可塑的変化=神経障害性疼痛、線維筋痛症、術後の長引く痛み

痛覚過敏の特殊な状態=アロデニア、カウザルギー=CRPS

原因は打撲や捻挫などのケガと日常生活、労働、運動などの過剰使用やクセ。

ストレスは食いしばりや握りしめや肩こりなどを伴う。痛みの認知に悪影響。

MPSは日常の心がけ、工夫によって防ぐことができます。姿勢、道具、体操、ストレッチ、マッサージなど

MPSの治療は好みの方法でいいと思います。時間や費用は考えなくてはいけません。

それは再発を繰り返すことが多いから。

レントゲンやMRIは基本は必要ありません。骨折を疑うときやほかの病気を疑う時に必要です。

慢性痛の基本は動かすことです。(運動療法、認知行動療法)

慢性化すると部位も広がり治りにくくなりますから、早期に治療がいいです。

慢性痛の薬剤は三環系抗うつ薬、SNRI(サインバルタ)、プレガバリン(リリカ)、トラマール、トラムセット、ワントラム、ノルスパンテープなどがあります。副作用は便秘、吐き気など。効果は個人差が大きい。

慢性痛の治療:運動、認知行動療法、鍼、トリガーポイント注射、マッサージ、カウンターストレイン、操体法、心理療法など

急性痛の治療:必要最小限の安静、鍼、トリガーポイント注射、消炎鎮痛剤、カウンターストレイン、操体法、(心理療法)

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by junk_2004jp | 2018-02-08 02:56 | MPS | Comments(0)
2018年 01月 22日

腸腰筋の筋筋膜性疼痛

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これは30数年前の本から取ってきたものだが、右4/5のヘルニアと書いてある。

私は腸腰筋の筋筋膜性疼痛だと思う。たぶん左ではないかと思う。

腸腰筋が攣って短縮しているので腰や膝を曲げざるをえない。

右体重になっている。

骨盤が歪んでいるともいえるが、歪んでいるから痛いのではなくて、痛みを避けるためや筋肉の攣り・短縮が骨盤を歪めている。

左の臀筋、左の大腿、下腿の裏や横や前も筋肉の圧痛があることだろう。痛みがそのように広がることが多い。

坐骨神経痛と言われるだろうが・・。

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この部分に強い圧痛がある。硬くなった筋肉を触れる。
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この人はかなり重症だと思う。腰痛の人は絶対ここを見ないといけない。

同じような人を現在2人みている。軽症の人はたくさんいる。

一人は筋トレで。

一人はものを引っ張りあげるのを繰り返す仕事で。ヘルニア手術の経歴あり。

トリガーポイントブロックと腸腰筋の曲げ伸ばしなどの運動。

立っていると体が歪んでいたが改善してきた。

五十肩の股関節版と考えたらいいだろう。



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by junk_2004jp | 2018-01-22 20:48 | MPS | Comments(0)
2018年 01月 19日

「軟骨が減っているから痛い」は間違っています




研究チームは、東京都板橋区と和歌山県日高川町の50歳以上の住民計2000人以上を対象に、関節をX線で撮影するなどして調べた。

変形性膝関節症と診断されたのは男性54%、女性75%、

変形性腰椎症は男性81%、女性68%に上った。

このうち痛みがある人は男性の2〜3割、女性の約4割にとどまった。

****************

つまり、軟骨が減っていても痛くない人のほうが6割以上だったということですね。

臨床の現場でも軟骨が減っていてもよくなる人がいます。

筋痛→筋肉の緊張→O脚変形(アライメントの崩れ)→軟骨磨耗

アライメント異常→筋緊張(痛み)→軟骨磨耗

以上のように考えられる。つまり軟骨すり減りは痛みの原因ではなくて結果なのだ。



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正常

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前出の女性の60年後が想像されます。

これに体重増加だと痛そうですね。

こうなってからアライメントを変えるのは困難です。

下肢の外側のMPS、内側のMPS想像できます。

下肢はやや外股ぎみが正常です。

内股歩きの人は痛みが出ないうちに対策をとったほうがいいです。

歩き方教室とか、信頼のおける整体教室とか。

まめに筋肉のお手入れを!

慢性膝痛は「医者の言葉」が原因!?


ヒアルロン酸もはや推奨せず



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by junk_2004jp | 2018-01-19 00:09 | MPS | Comments(0)
2017年 12月 09日

筋・筋膜性疼痛症候群を患っている人たちはこれまでずっと辛い人生を送ってきた

筋・筋膜性疼痛症候群を患っている人たちはこれまでずっと辛い人生を送ってきた。医者に診せても、そもそも診察する医師の大半が慢性の筋・筋膜痛(chronic myofascial pain=CMP)の「存在を信じていない」のである。問題は、この症状に関して、科学的に信頼できるわかりやすい原因が明らかになっていないこと、診断基準が正式に認定されていないことだった。そのせいで、医師やセラピストのトレーニングが行なわれることもなかった。保険会社や社会保障庁の存在が患者たちの暮らしをさらに辛いものにした。しかし、今これが変わろうとしている。

議論の余地のない事実が明らかになったのである。トリガーポイントによって引き起こされる筋・筋膜性疼痛が本物の病気であることがついに立証された。トリガーポイントの発生原因、その正体、痛みやその他の症状を発生させるプロセスの多くが明らかになった。なぜ索状組織が緊張して筋肉を収縮させるのか、筋肉が堅くなるとなぜ痛みが発生するのかが明らかになった。

筋・筋膜のトリガーポイントは酸欠になった部位である。そうした部位はエネルギーを大幅に必要とするようになる。この部分的なエネルギー危機によって神経反応を起こす生化学物質が放出されると、その生化学物質は周辺の神経を感作する。感作された神経は、中枢神経系に作用することで、筋・筋膜のトリガーポイントの運動神経、知覚神経、自律神経に影響を与え始める。トリガーポイントのある筋肉は、常にエネルギー危機状態にある。

筋・筋膜のトリガーポイントは、電気生理学的には、特有の自発的電気活性によって特定し、立証することができる。組織学的には(細胞の構造が変化するという意味では)、筋硬結、いわば「しこりや腫れ」によって見わけられると言えるのではないだろうか?こうした現象はいずれも、神経伝達物質アセチルコリン(ACh)が運動神経終板(複雑な神経末端形成)から放出されすぎたときに発生するようだ。

現在では、筋・筋膜のトリガーポイントは筋電図によって客観的に確認されている。また、超音波画像診断ではトリガーポイントの局部的なひきつりを、生検では筋硬結や丸くなった大きな筋線維を確認することもできる。以下の論文によれば、「筋・筋膜トリガーポイント特有の神経終板の機能異常には、神経終末と接合後部の筋繊維の双方が関わっている。この関係から、筋・筋膜のトリガーポイントは神経筋疾患であると認められる」(Simons DG. 1999.「トリガーポイントによる筋・筋膜性疼痛の診断基準」J Musculoskeletal Pain 7(1-2):111-120.)。

筋・筋膜のトリガーポイントは必ず緊張した索状組織に見つかり、こうした索状組織は、組織学的には、異常な神経終板に神経伝達物質アセチルコリン(ACh)が過度に放出されて発生する筋硬結と関わっている。トリガーポイントの発症機序には、神経終末の重大な障害と、機能不全に陥った多数の神経終板における収縮のメカニズムが関係しているようだ。ホン博士は、線維筋痛の圧痛点に関する理論もまとめている(Hong, C-Z. 1999.「筋・筋膜のトリガーポイントに関する最新研究――病態生理学的研究」 J Musculoskeletal Pain 7(1-2):121-129.)。




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by junk_2004jp | 2017-12-09 02:53 | MPS | Comments(0)
2017年 12月 08日

腰痛診断・治療の焦点を筋肉に   MRIなしでも早期職場復帰可能に

Marcus部長は「筋肉は疼痛の直接の発生源ではなく他の部位に存在する病理を反映するにすぎない,と考えられることが多い。

筋肉を使う運動療法も,大部分が筋肉自体ではなく骨格や脊髄および神経根にインパクトを与えることを目的としている。

しかし,これまでに良い転帰をもたらしてきたのは,体幹の特定の筋肉の障害や緊張に直接働きかける治療法だ。

患者の大部分では,腰痛のおもな原因は筋肉の障害や緊張である」と述べた。

同部長は「疼痛の医学的管理において筋肉系の重要性が軽視されているのは,医師が大学で学ぶ内容に関係があるようだ

基礎解剖学が終わると,疼痛の診断および治療に関する教育に筋肉はほとんど出てこない。

つまり,われわれは診断アルゴリズムにおいて全身の70%を無視しているのだ」と述べた。

同部長は「この無視には深い意味がある。これが身体の内部(骨格,神経など)の像を明確に映し出せるようになったのと同時に出てきたからである。

われわれは,内部にあるものを見ることによって症状の源が分かると信じてしまった

この顕著な例が腰部MRI検査の施行または乱用で,大規模大学病院の神経放射線科・・




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by junk_2004jp | 2017-12-08 00:06 | MPS | Comments(0)