心療整形外科

メールでのご相談

突然のメールすみません。３０代の女性です。

８月に顕微鏡下でＬ５／Ｓ１椎間板ヘルニアの摘出手術をしました。手術は最初は消極的だったのですが、日ごとに激しくなる痛みに耐えきれず、手術を決めました。

そもそも、私の椎間板ヘルニアに対する認識が低くかったと思います。

術後、痛みは残りましたが、日にち薬で取れていくものだと思ってました。

しかし２週間くらいして、歩行のリハビリをしていたら、痛みが強くなり、５０m歩くと痛みで脂汗が出てきて、歩くのが耐えきれず、ＭＲＩで再検査となりました。

上記の文で始まるメールをいただきました。返信を試みましたがなぜか送信不可でした。この場でお答えします。

私はヘルニアによって痛みが生じると思っていません。

「ヘルニアが神経を圧迫して痛みやしびれが生じる」という説には生理学からみて納得のいく説明ができません。

健常人でもかなり高率にヘルニアがみられます。

臨床経過も手術と保存的治療ではほとんど差がありません。

筋筋膜性疼痛症候群です。

筋肉が攣っているのです。

筋肉に対して治療してください。

針が神経にあたった？医師の言葉・態度が重要

足背にTPBをしたとき

「イタッ！」、指のほうに痛みがひびいたとのこと。

心配いらないことを告げた。

翌日も注射の部位の痛みが続いているという。

そこで、その部位にもう一度注射をした。

「痛みがスーッと消えました」

もし・・・・

医師がびっくりした表情をして「神経にさわったかもしれない」と心配顔をしたらどうなっていただろうか。

患者さんは２度目の注射は拒否したことだろう。そしていやな痛みが続いたかもしれないのだ。

神経根ブロックや腕神経叢ブロック（クーレンカンプ）は神経をめがけて注射をする。

「ピリッときたら言ってください」なんて言ってうまく針先が神経にあたったことを喜ぶ。

神経にあたったといってよろこんだり心配したり。

患者さんは医師の表情や言葉に敏感になるものだ。

こんな鍵コメがありました

鍵コメでつぎのような投稿がありました。

こんなくだらない事毎日毎日書く暇あるなら、全国の病院さんにトリガーポイント治療をちゃんと行うよう厚生労働省さんや、各県の医師会さんや、いろんな所に働き掛けるのが先ではないでしょうか？

くだらないと思うなら見ないことです。

トリガーポイント注射は保険診療で認められた治療法です。それを推進するように厚労省や医師会に働きかけることはいたしません。そんなことしても門前払いになります。

鍵コメにしないで堂々意見をいわれたら？

私はMPS研究会を立ち上げています。会員も増えています。雑誌にもかなり紹介されました。

MPS研究会で、このことを話題として書きました。

イラつく気持ちも分からないではないですがそんなに性急にはいかないでしょう。

なにかいいアイデアはありますかね。

損傷と障害

椎間板（ヘルニアも含めて）、半月板、軟骨、腱板などの異常は

①一過性の大きな外力が加わって生じた・・・・・・・・・・痛みを必ず伴っている

②慢性的な外力（姿勢など）が加わったため生じた・・・・痛みを伴っているとはかぎらない



この図をよく見てください。

「痛みの原発刺激」はこの図では骨折になっていますが、打撲、捻挫、むちうち、半月板損傷、腱板損傷、椎間板損傷、長時間の固まった姿勢、過剰な運動や労働、伸張性収縮、寒冷、緊張、手術、乱暴な整体など

何らかの侵害刺激が長い病歴のはじまりです。

骨折の場合、痛みの第一波はどこから発せられたのかはわかりません。骨からなのか、筋肉からなのか。

しかし、その第一波に反応するのは第二波以降は筋肉からはっせられます。

構造の治療と痛みの治療は別問題なのです。

痛みの治療することはとてもだいじなのです。その痛みが慢性化して大変な目にあわないともかぎりません。

痛みの治療をすることは結局は血行が改善して構造の治癒を促進します。

手術も侵害刺激になります。

全麻で手術をするときでさえ、切開部に局麻をうちます。これを「先取り鎮痛」といいます。

全麻は脳は眠っているかもしれないが、痛みの反射は起きているのです。術後の痛みが遷延化するのを防ぐわけです。



どんなに長い痛み歴でも痛み刺激が発せられる侵害刺激の第一波があったわけです。

早期にブロックすると、以後の長い病歴はなくなったのかもしれない。

痛みは我慢するものではないのです。



この図は痛みが広がっていくのを表しています。

臀部の痛みが下肢全体の痛み（坐骨神経痛）に広がるのは有名です。

反対側にもひろがります。

筋筋膜性疼痛症候群は人間の出現以来の病態

筋筋膜性疼痛症候群（MPS）は最も普遍的な痛みで古代からずーっと続いていることだろう。

治療には各時代、各地方でいろいろある。

ということはどんな方法でも治るということだ。

しかし、慢性化して「慢性痛」という病態になってしまうこともある。

私が想像するのだが、現代の方が江戸時代よりMPSが蔓延しているのではないだろうか。

その理由の一つにストレス。

もうひとつは中途半端な医学知識。

現代は神経、半月板、椎間板、軟骨など誰でも知っている。

江戸時代の庶民は、そういう言葉もなけれな概念もない。

だから腰が痛くても、「疲れでこしけがする」「スジをちがえた」ぐらいの感じで灸や按摩や湯治などで治したのだろう。休養も現在よりとれたのかもしれない。

ジムもないので過剰な運動もしなかった。

それがかえってよかったのではないだろうか。

先日の患者さん、

腰が痛くて病院にいったら、MRIの検査をうけ、ヘルニアが原因だといわれた。

そのうち腰痛は治ってしまって、今度は背中が痛くなった。

MRIの検査で異常がなかった。

医師は原因が分からないといった。

患者さんは原因の分からない痛みを２か月ほど背負っていたことになる。

こんな笑い話みたいなことが現代の医療。

江戸時代の医師ならこんな対応は決してしない。もっと早く治したことだろう。

神経がどこかで圧迫を受けているため痛いと言っている医師がいるが、それなら江戸、明治、大正、昭和初期は治らなかったということにならないか。

結局医師の自作自演の匂いがぷんぷんする。

むちうち

半年前のむち打ち、未だに頚痛などに苦しんでいる。

医師も損保もレントゲンやMRIの画像診断にこだわるが、そういうものに変化が出るむち打ちはほとんどないといってもよい。

この写真で一目でわかる。左の上部僧帽筋に強い痛みがあり、頚のラインも健側とはちがう。

意味のない画像には金銭がかかり、意味のある画像は無料。

筋肉に生じた微小損傷は慢性化することがある。

筋痛症には神経症状（神経麻痺症状）はない。ないものを議論したってばかげている。

この症例は交通事故保険が打ち切られている。損害を補償してくれるすべがない。

腱板断裂は手術しなくていい

健常者における腱板完全断裂の頻度ー肩関節造影による検討ー

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_255.htm

61-65歳では23肩中9肩(39.1%),66-70歳では20肩中11肩(55%),71-75歳では19肩中9肩(47.4%)。76歳以上では12肩中7肩(58.3%).であった。

Aさん（６０歳代）は特に誘因なく、左肩痛になり、一昨年、腱板断裂の修復の手術をうけました。

昨年５月より右肩痛になり、こちらも同じ治療をうけました。

しかし両肩痛はひどくなり、夜眠れない日がつづきました。

小胸筋、棘下筋などに局麻を注射しましたら、すぐにいままでにない軽い感じになりました。

これらの筋肉のMPSです。たぶん仕事の動作が関係しているのでしょう。

腱板の手術をしてとても辛い思いをしている人は過去に３人みています。

この手術はしなくてもいい。

私のブログを見て勇気を得た

Aさんは３年前仰向きにひっくり返り、以来、両側のフクラハギに痛みとしびれがあります。

頚や腰の脊柱管狭窄症という診断でした。

いくつかの病院を受診しましたが同じでした。

なかには、今度ころんだら歩けなくなるという医師もいました。

私のブログをみて勇気を得ました。今日もみていらっしゃいますか。

鍼灸師に診てもらい鍼をしてからずいぶんよくなったそうです。



腱反射亢進（－）、病的反射（－）・・・脊髄麻痺症状はありません。

両方のフクラハギに圧痛点がありました。

転倒をきっかけに筋筋膜性疼痛症候群になったのです。

急性期にうまく除痛されず、慢性痛になってしまいました。


この図では痛みの原発刺激は骨折になっていますが、骨折でなくてもいいのです。


痛みが分節にひろがっていく、反対側にも広がる様子

このように痛みは何かの侵害刺激が最初のきっかけになります。

その時、損傷があってもなくても（目に見えない微小損傷はあるのでしょう）どちらでもいい。

損傷の治療と痛みの治療は別問題です。

損傷が治癒したと思われる時間をすぎても痛みがある状態を慢性痛といいます。



①指の靭帯損傷が起きそれがうまく治癒しなかった。しかし、痛みはない。

②靭帯が完全に修復されても痛みが続くこともあります。

靭帯が完全に修復されて痛みもないのがベストですが、①のほうが②よりはいいですね。

慢性痛を少なくするには

日本では成人の５人にひとりが慢性痛をかかえているといわれている。

慢性痛はQOL、経済に大きな影響を与える。

この問題について国も真剣に取り組んでほしいものだ。

国民の啓蒙、医学教育の見直し、保険診療上の工夫。

筋骨格系の痛みに関して、これまでの医学は間違っていた。

昨日の半月板損傷の症例もその典型だ。

掲示板では

「この間病院に行ったら、腰椎分離すべり症、椎間板ヘルニアの疑いがあると言われました。今はコルセットをして痛み止めを飲んで部活をしています。MRIとレントゲンを撮るように言われたんですが早めに受診した方がいいですか？」

この症例はごく普通の病院の対応だ。

痛いという訴える患者さんに対して画像診断をするわけだ。

そして異常がみつかれば、それが原因だという説明をする。

異常がみつからなければ、説明できない。

どちらにしても湿布をして様子を見ましょうということになる。

５人のうち４人はそのうちに治るが、一人は慢性痛をかかえることになる。

痛みの遷延化を予防することがとても重要だ。

早期に痛みの悪循環を遮断してやること。

患者が不安になるような画像の説明はしないこと。

必用最小の安静

変形性膝関節症、脊柱管狭窄症と診断された人の中には健康志向で、よく歩いているひとがいる。やりすぎなんですね。

正しい知識が必要だ。

長年の痛み経験者や痛みについて深く勉強している人は私の言っていることを理解できるだろうが、痛みの経験がない人や初めて痛みを経験した人には理解困難かもしれない。

大病院の専門医が高度医療機器（関節鏡、MRI,CTなど）を使って診察したほうが正しいと思う。そこに大きな落とし穴がある。

患者さんの家族や職場の人も重要。

「そんな痛み止の注射ばかり打っていないで、一度大きな病院で精密検査をしてみたら？」

というアドバイスをすることがある。それが悲劇のスタートとなることが多いのでは。

悪性腫瘍、感染症、リウマチなどの炎症性疾患、骨折などがみつかる以外は意味がない。

一般に＊＊の専門医は痛みの起きたきっかけとなるエピソードには興味がない。

つまり侵害刺激がなにだったのかという最も重要なことには興味がない。

そして画像所見をもって痛みの原因だと誤診する。

掲示板の患者さん、たぶん、運動の無理がたたっての筋痛症だ。早く除痛してやることが慢性化をふせぐ。

不安をあおるような画像所見は意味がない。

画像所見と痛みに関係がないという報告はいっぱいある。

半月板

掲示板より

僕も半月板損傷で右２回、左１回手術していて、左の膝が１ヶ月前から痛いです。ＭＲＩはまだ撮ってませんが、たぶん半月板損傷再発でしょう。。。

手術を決断する前に一度診察受けにいこうかと思っています。

理論的な話よりも、実際ご本家のの加茂先生に診察してもらったほうが早いので行きます。では。。。

本日診察にこられました。

両側の内側広筋、外側広筋に強い圧痛がありました。その部位に局所麻酔を注射するとただちに痛みがなくなりました。

これは診断にもなりますが治療にもなるのです。

お話を伺うと以前にスクワットをやっていたということです。

スクワットは伸張性収縮で、筋肉を傷めることがあります。

両側の内側・外側広筋を傷めて「ワケあり筋」になってしまったのです。

ちょっとしたこと、疲労でそのワケあり筋が攣って痛みを起こしているのです。

半月板は健常人でも膝痛人でも同じ割合（中年で５０％以上）で損傷がみられると言われています。

半月板の障害が現在の痛みを起こしているという生理学的な証拠はありません。

半月板の手術をしても痛みの続くケースはめずらしくありません。

手術が効果があるとすればプラセボなのでしょう。

http://o-medicine.net/oriental-medicine/knee-osteoarthritis-patients/

今回の注射は一時押さえではなく、痛みの悪循環をリセットするということです。１～数回必用なことがあります。

半月板が傷んでいる、軟骨が傷んでいる、といわれている膝痛はMPSなのです。

分かりやすい表現をすれば「膝コリ」です。

膝痛が起こるたびにMRIを撮って手術を受けていたのではたいへんです。

早期に除痛することが慢性痛になるのを防ぎます。

Face Book　澤田先生のコメント

私の息子もサッカーで膝が痛くなり　昨年秋大学病院でMRI。その結果　半月板損傷と言われ手術を勧められましたが　冬休みに内側広筋のトリガーポイント注射を行いストレッチ運動、数回の治療で、その後元気にサッカーやってます。