心療整形外科

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2017年 12月 29日

MRIの普及と医師の思考停止

私は今年70歳になった。医者人生も第4コーナーを回ったあたりだ。

「近頃の若い医者は・・」と小言を言える歳になったわけだ。

MRIがそろそろ日本に登場は35年ほど前、私35歳頃。

痛みの生理学のビッグバンは30年ほど前、この頃、「痛みの定義」ができた。私40歳。

その影響で痛みの臨床が英国、オーストラリアで大きく変化したのは20年ほど前で、私50歳。従来の整形外科的損傷モデルより生物・心理・社会的モデルへと移行した。

それが日本でも報じられるようになり、私はホームページを作る。54歳。

上記の時系列を参考にしてください。

日本では依然として、古い時代の医学(神経圧迫や老化が痛みの原因)のままで、MRIがすごい勢いで普及した。MRIは損傷を探すのに用いられたわけだ。

そのことが医師の劣化に拍車をかけたように思う。

今のままでは、医師以外の治療家とますます差が開いてしまうと思われる。医師が負けるという意味だ。

医師はMRIを見て、治療家(理学療法士、鍼灸師、柔道整復師、マッサージ師など)は触診をする。触診のほうがいいに決まっている。

MRIは骨折、悪性腫瘍の部位や麻痺の部位を特定するのには極めて有効だが、痛みには有効どころか悪影響を及ぼしかねない。

MRIに異常がないと、なにも治療ができない。

MRIに異常があるとそれが痛みの原因のように説明する。

患者は専門医が詳しく検査した結果だからそれを信用するが、それは痛みの持続を保証することになる。

症例

30歳代、マラソン趣味、2ヶ月前、ランニングで右膝痛。MRIで半月板損傷を指摘されるが湿布と飲み薬で様子見。当院受診、内側・外側広筋にある圧痛点をブロックする。すぐに痛みがとれる。

症例

40歳代、左肩が痛く運動制限。MRIで腱板損傷ありでなるべく安静に。半年後、当院受診。肩の可動域ほぼ0。圧痛点ブロックで大幅に痛み、可動域改善した。

いつのまにか骨折」があるように「いつのまにか腱板損傷」「いつのまにか半月板損傷」「いつのまにかヘルニア」がある。

骨棘形成などで脊柱管狭窄になるが、これが痛みやしびれの原因にはならない。

このような変化は健常人でもごく普通に見られることを言うべきなのだが。

構造の治療と痛みの治療は別問題なのだ。

痛みを早く治療すること。

構造は治療しなくてもよいことがほとんどなのだ。

MRIはみえなくてもいいものまで見えてしまう。

医師はそれが気になってどうにも止まらないわけだ。

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by junk_2004jp | 2017-12-29 18:51 | Comments(1)
2017年 12月 27日

変形性股関節症の痛みは運動療法で良くなる?



❌ 軟骨が傷んでいるから痛いのだ。
軟骨や半月板には痛覚神経はありません。ポリモーダル受容器はありません。

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ポリモーダル侵害受容器は軟骨が減っていることや変形していることに反応しているものではありません。
関節の痛みのほとんどは周辺の筋肉の痛みです。
荷重関節は股関節、ひざ関節、足関節です。
股関節や足関節の変形性関節症は少ないのは、股関節では臼蓋で、足関節では内顆外顆及び靭帯で固められていて比較的安定しているから、筋肉の負担は少ない。
ひざ関節は上下の骨が乗っているだけなので安定させるには筋肉の働きが大きい。だから、ちょっと筋肉を傷めても不安定になり変形へと進む。
股関節で生来の臼蓋形成不全があると関節の安定には筋肉が相当緊張を強いられる。それが痛みの原因なのだ。腸腰筋、内転筋、筋膜張筋、臀筋など。
結局は五十肩の治療と同じことになる。
動かすことが重要だ。プールで負荷を少なくして動かすのもよいが、
ものにつかまって、下肢を振り子のように動かす。
寝てひざ下を台に乗せて踵を前後左右に動かす。
軟骨は負荷をかけることによって栄養を得ている。

肩関節は荷重がかかる関節ではない。
解剖学的にはほとんど脱臼したような状態で筋肉により吊るされている。
そのため筋は中年になると不具合がおきる。それが五十肩。
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中高年になると「いつのまにか肩板損傷」がみられることがあるが、特に治療の必要はないと思う。
肘関節は手指や手関節を動かす筋肉がついている。テニス肘は有名。もちろんこれはMPSだ。他の関節痛もこれと同じメカニズムなのだ。

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by junk_2004jp | 2017-12-27 13:29 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 12月 26日

20周遅れのランナー

MRIが作られる
病名が作られる(脊柱管狭窄症)
患者が増える
医療費が増える
痛い人が増える

「脊柱管狭窄症の手術をしたがよくならない」今日も新患で2人いた。電話での相談が一人いた。再診の人はたくさんいる。

私が医師になったころは脊柱管狭窄症という病名はなかった。いつのまにか登場し、あっという間に広がった。

当然のことながら患者さんは増え、医療費はアップし、それで痛い人が減るのなら喜ばしいことなのだが、返って増えているのではないだろうか。

30年ほど前に痛みの生理学は爆発的発展をみた。

それ以前は「神経根が(ヘルニアや脊柱管狭窄、椎間孔狭窄などで)圧迫を受けると、その神経の支配領域に沿って痛みや痺れが生じる」というものだった。

つまり痛みの生理学は存在しないで、全くの暗闇だったのだ。

痛みの生理学の発展によって、「痛みが生じるメカニズム、痛みの悪循環、痛みの広がり、痛みの慢性化」について詳しく分かってきた。当然、神経根圧迫説は否定されたわけだ。

1986年に痛みの定義「感覚性、情動性の体験であり、組織損傷を伴うものと組織損傷を伴わないものがある。」

これらを受けて、従来の整形外科的治療の成績が悪いことに対する反省が行われた。

20年ほど前、イギリスやオーストラリアでは腰痛など筋骨格系の痛みに対して、従来の「いわゆる整形外科的な損傷モデル」から「生物・心理・社会的疼痛モデル」へと移行した。

英国の調査では20年前から「MRIが腰痛治療の改善に寄与していない」と言われている。

我国では現在でも、イギリスやオーストラリアが20年前に捨ててしまったの理論で診断治療が行われている。

もう20年も経っているのだから、知らなかったでは済まない。

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by junk_2004jp | 2017-12-26 17:53 | Comments(0)
2017年 12月 26日

広がり続ける「病院格差」 医者のレベルはこんなに違った

「腰痛にMRI」は古い
そういう古い知識のままの医者は、ヘルニアによる神経の圧迫が腰痛の原因だという旧来の診断をしている。

「英国の調査によれば、『MRIが腰痛治療の改善に寄与していない』という結果が20年前から出ています。

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これを解説している医師も間違っている(自分の考えにとらわれ過ぎて勉強不足か)。AKAの創始者でしょうか。

腰痛の原因は、仙腸関節(骨盤の後ろにある関節)のゆがみにある―

仙腸関節は靭帯で強固に固められていて簡単には動きそうもない。出産か。

仮に歪んでいたらどうして痛いのか。

腸腰筋や臀筋、脊柱起立筋の緊張の左右差があれば骨盤が歪むことになる。痛みの原因ではなくて結果。

しかし、実際に神経圧迫によって起こる腰痛は2~3%なんです。

じゃあ、その2〜3%かどうかどうして見分けるのか。どうしてそのような違いが起きるのか。

神経が圧迫を受けて痛みやしびれが生じるという事実はありません。

なかには腰痛の原因は脳にあると考え、抗うつ剤やオピオイドという麻薬由来の薬や、神経の感受性を鈍くする痛み止めをむやみに処方する医者もいるという。

慢性痛は中枢性の痛覚過敏ということは今や常識です。むやみに処方することはないですが、いろいろ手を尽くしても改善しない場合、このような薬剤により救われる人がいます。

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by junk_2004jp | 2017-12-26 01:56 | Comments(0)
2017年 12月 24日

腰痛への煽り:賢明な医療か、医療対象化か、あるいは病気の押し売りか?


特異的疾患としての腰痛悪性腫瘍(転移ガン)、感染症(脊椎カリエス)リウマチ・血清反応陰性脊椎関節症=①強直性脊椎炎②ライター症候群(反応性関節炎)③乾癬性関節炎④炎症性腸疾患に伴う関節炎・・・これらはリウマチ類似疾患として。HLA-B27陽性。日本人には極めて少ない。(脊椎関節炎、仙腸関節炎)。

これらを除外できれば、心配のいらない腰痛です。

すなわち、「筋筋膜性疼痛症候群(MPS)」=「生物・心理・社会的疼痛症候群」です。

圧迫骨折、横突起骨折は「骨折」+「筋筋膜性疼痛症候群」、それぞれに対して適切な治療を。

レントゲンやMRIによる画像検査は特異的疾患や骨折の検査には有意義ですが、それ以上のものではありません。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症が痛みやしびれの原因になることはありません。手術なんてもってのほかです。

腰痛のため、労働や日常生活に大きなハンデを持っている人、高齢者で痛みが続くと生命予後にも悪影響が考えられますから積極的に痛みの治療をしたらいいです。

MPSは基本的は安心な疾患ですから、自分で治療でもいいですし、理解している治療者にしてもらってもいいです。時間と費用、効果が問題ですね。

上記特異的疾患に合併しているMPSもあります。

慢性化は、中枢性(脳脊髄)の痛覚過敏症です。

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“腰痛を医療対象から外すべきだという、よくあるアドバイスには一理ある。これは医療に対する根本的な非難である”と、述べている。

言い換えれば、このアドバイスは、従来の医学的アプローチがしば腰痛を悪化させ医原性の問題を生み出したことを認めているのである。そして、一部の腰痛に対する医療を差し控えること、すなわち医療対象から外すことは、おそらく有益なやり方であると認めている。Hadler博士は2003年のJAMAの論説において、非特異的腰痛のある人々は、医師の忠告および治療による恩恵を受けなくとも、自力で対処することを考えるよう提言した(Hadler,2003を参照)。

博士の主張によれば、通常は、腰痛の評価と治療が患者の腰痛問題への対処を手助けする手掛りになることはない。それどころか、たいていは、病理学的異常を探すための見当違いの検査や、腰痛の因果関係に関するまだ証明されていない理論の押し付けに力が注がれる。患者は多くの場合、有効性の明らかでない治療を受けた挙句、自分には将来さらに問題を引き起こす可能性のある基礎疾患があるという感情を抱く結果になる。



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by junk_2004jp | 2017-12-24 14:07 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 12月 20日

腰痛に対する伝統的な医学的アプローチを断念すべきか?

かつての生物医学的腰痛モデルがプライマリーケアの段階において失敗であったことが、概ね判明している。

今年のフオーラムの議長およびプログラムディレクターであるJeffrey Borkan博士は「第二次世界大戦末期から約10~15年前まで、プライマリーケアの現場における腰痛は、整形外科の場合と同様、純粋な生物医学的疾患すなわち『脊椎の障害』とみなされており、わかりにくい椎間板の異常に重点を置いた主として整形外科の伝統的手法および地域的な習慣に基づいた治療が行われていました」と述べた。

さらに、「腰痛に関する臨床および研究の文献は、主要な学術雑誌、教科書および学会報告にみられるように、比較的最近まで、生理学的病因、診断法および治療以外のことについては何も触れていませんでした」と、Borkan博士はつけ加えた。

Waddell博士も、同様の意見を述べた。「過去百年間の腰痛にまつわる話題のほとんどは、実のところ整形外科的な理解および治療の話です。解剖的損傷を探すこと、そしてそれを治す方法を見つけようとしてきました。これは、非常に機械的な(mechanical)治療方法であり、多くの問題点を無視しています。そして実際のところ、この方法は効果がありませんでした」。

かつてのモデルと、それを基にした治療方針が不適切であったため、腰痛に関する考え方は大きく変更せざるをえなかったと、Borkan博士は述べた。少なくとも、研究者の間では、腰痛を生物医学的な「損傷」としてとらえるのではなく、様々な要因によって生じる生物・心理・社会的疼痛症候群と考えるようになった。

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2000年の文献です。未だにヘルニアだとか脊柱管狭窄症といって手術をしているのは間違っています。


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by junk_2004jp | 2017-12-20 18:54 | Comments(0)
2017年 12月 14日

羽生さんの足首の捻挫



受傷直後から痛い部分数カ所に局所麻酔を打てばいいのです。3〜4日間連続して。

安静期間をできる限り短くする。

痛みの悪循環をストップする。

交感神経の緊張が取れて血流が改善する。

このようなことは組織損傷の回復にもいい影響をおよぼします。

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by junk_2004jp | 2017-12-14 12:17 | 急性痛 | Comments(0)
2017年 12月 13日

お医者さんに筋筋膜性疼痛症候群を理解してもらうことは困難

日経メディカル・特別編集版2017.12より

なぜこんなに難しく考えるのだろうか。

私の経験では外来で診る腰痛のほとんどが筋筋膜性疼痛(MPS)です。

圧迫骨折は、骨折+MPS、と考えてそれぞれに対して治療。

血清反応陰性脊椎関節症=①強直性脊椎炎②ライター症候群(反応性関節炎)③乾癬性関節炎④炎症性腸疾患に伴う関節炎・・・これらはリウマチ類似疾患として。HLA-B27陽性。日本人には極めて少ない。脊椎関節炎、仙腸関節炎。

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by junk_2004jp | 2017-12-13 16:20 | Comments(0)
2017年 12月 11日

医療者に慢性痛の概念がない


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この本は2006年初版だが未だに、というか前よりも増して、痛みの治療は混迷しているようだ。とくに脊柱管狭窄症という診断と治療は疑問だ。

首や腰の手術を繰り返して辛い状態の人はたくさんいる。慢性痛に対して手術をするのはいかがなものか。

以下にこの本より抜粋

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医師の処置が正しいのかどうかを論ずる前に、多くの医療者のなかに慢性痛や筋肉に関する概念がほとんどないというのは悲しい現実である。

痛みば急性痛と慢性痛とでは病変がまったく違うため、治療法もまったく別のものとなる。アセスメントやマネジメントのためには、急性痛と慢性痛の鑑別は絶対的に必要である。

これまでの痛み軽視の治療によって多くの慢性痛患者が生み出されてきたことは否定できない。

「痛み止めと湿布で様子をみましょう」、この不適切な処置を続けることは、ある意味、患者放置、医療放棄と言えよう。この放置期間中にも慢性痛は悪循環路線を進み、どんどんと悪化の一途をたどっていくこととなる。

そして、「治らない」と訴える患者に、最後の砦とでも言うべき(何でもかんでも)「心因性疾痛」の診断を下し、「どこも悪くないのだから、大丈夫」と“痛みが実際に存在する”患者に言い放ち、診療は(一方的に)終了する。

この患者は二度とその病院には来ないだろう。そして、ドクターショッピングを繰り返していく。これでは、いつまでたっても慢性痛患者は救われず、その数は増えていく一方である。

慢性痛に運動は何よりの薬であることがわかってきている。正しい認識をもっているだけで、慢性痛治療は大きく変わり得るのである。




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by junk_2004jp | 2017-12-11 19:20 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 12月 10日

腰椎椎間板ヘルニアにおける神経根性下肢痛の本質

千葉市療育センター整形外科,千葉大学整形外科 1997 / 12抄録 日本疼痛学会

椎間板ヘルニアによる根性下肢痛は本質的には「筋痛」であり「皮膚痛」としての要素は少ないと思われた。

10年前の古い文献ですが筋痛だといってます。厳密に書くと「椎間板ヘルニアによるあの根性下肢痛と言われている痛みは本質的に「筋痛」である。」になるべきです。

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椎間板ヘルニアが下肢痛を起こしているのではないのです。

外力が加われば

椎体(骨)が強ければ椎間板ヘルニアが生じ、椎体(骨)が弱ければ圧迫骨折が生じます。

「いつのまにか骨折」というコマーシャルがありますが、同じように「いつのまにかヘルニア」はありえます。

ヘルニアが神経を圧迫してあの痛みが生じているという生理学はありません。

筋痛が下肢まで広がったのです。

脊柱管狭窄症も同じことがいえます。

脊柱管狭窄の場合は老化やすべり症による変化で健常高齢者にも普通にみられます。

筋痛だということを理解して早期に筋痛の治療をすべきです。

「神経が圧迫されて・・・根性坐骨神経痛」という間違った概念を捨て去るべきです。

症例

Aさん(近県在住)は今年の夏、腰の椎間板ヘルニアで手術のため入院の予定でした。

入院前日に入院中読書のため本屋にいきました。

そこで偶然に私の著書「トリガーポイントブロックで腰痛は治る!」をみつけ、入院手術を取りやめ、当院に通院されました。

先日、すっかりよくなったと喜ばれていらっしゃいました。

私の著書は2009年1月発行ですので、もう9年近く前になります。

最近は本屋で見かけることはまずありません。

何かに引き寄せられて目にしたのでしょう。
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by junk_2004jp | 2017-12-10 03:30 | Comments(0)