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心療整形外科

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2019年 08月 31日

筋筋膜性疼痛、トリガーポイント治療について



これは10年以上昔に私が筋筋膜性疼痛、トリガーポイントに関する英文サイトを翻訳したものだ。引用したサイトはすでになくなっている。もう一度、さーっと見てほしい。

日本の医師だけではなく、海外の医師も筋筋膜性疼痛(MPS)を知らないことが多いのではないだろうか。

とても重要なことで、医師はこれに関してもっと勉強して腕を磨く必要がある。

急性痛ならすぐに治ってしまうことも少なくない。

慢性痛に対しても認知行動療法のきっかけになる。

むだな検査を避けて、危険な治療を避けることができる。

最近は心理・社会的な問題、認知行動療法などメンタルな部分が強調されているが、うまく対応できないケースも少なくない。

明日の仕事、生活に関わることも多い。

神経根障害、異所性発火といったバカげた空想も生まれない。

今まで手術をしてきた医師でも、疑問が一挙に解けると思う。

〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜

1 http://www.latrobe.edu.au/podiatry/myofasc/cover.html

注射による治療法は鍼のようなドライな方法と患部に食塩水又は局所麻酔薬を浸潤させるウェットな方法があります。穿刺法はMPSのもっとも確実な治療と見られ特に一般的な治療に効果が見られない20%-30%のケースに適応とされる。

私は保険診療の都合で0.5%メピバカインを使っているが、運動神経が近くにある場合は極めて生理食塩水に近い濃度を使っている。効果は差がないように思う。大腿神経や腓骨神経が一時的にマヒすると転倒する可能性があるからだ。

3 http://saveyourself.ca/articles/low-back-pain.php


腰痛の原因のほとんどは筋肉にある。これは、ヘルニア腰椎すべり症といった構造的原因とみなされている多くのケースも当然含まれている。


4-2 http://www.round-earth.com/Myo-diagnoses.html


いいえ、あなたがクレージーなのではありません。すべてがあなたの頭の中にあるのではありません。多くの症状や診断に、筋肉が関わっています。これはごく普通のことなのですが、あまり考慮されません。それでも、すべての症状を内科医とともにチェックしなさい。鑑別診断をしっかり行なうことが重要です。


4-1 http://www.round-earth.com/HeadPainIntro.html


肩甲筋の緊張は頭痛の原因になったり、手根管症候群や胸郭出口症候群といわれている痛みを呈することがある。いわゆる手根管症候群の場合は半ダースはあると思われる原因のなかで、手根管をどうこうするのは最後にしなさい。手術をする前にぜひチェックを!・・・・




by junk_2004jp | 2019-08-31 02:37 | MPS | Comments(3)
2019年 08月 30日

肘部管症候群(尺骨神経マヒ)で手術が必要といわれたが?

2年前より、左4、5指にしびれあり。ゴルフが原因か、仕事でも手を使うが。
尺骨神経マヒなので手術が必要と言われているが、カイロプラクターに当院を受診するようにいわれた。

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図のような圧痛点数カ所にトリガーポイント注射、手背の骨間筋の圧痛点にも注射。注射後手を振ったり、指の屈伸をしたりした。しびれはとても改善した。

骨間筋の萎縮もなく、知覚鈍麻はなくジンジンした感じを訴える。尺骨神経マヒではなく、筋筋膜性疼痛症候群だ。

カイロプラクターから当院にしばしば紹介されるが、筋骨格系の痛みの診断(判断)において、医師より優れているように思われることが多い。

カイロプラクターの業界のことを詳しくは知らないのだが、Face Bookを見ていると、気のあった仲間10人ぐらいで、ガヤガヤ言い合って勉強しているように思う。

医師も勉強しているのだが、1時間ほどの講演を聞く、いわゆる学会形式のことが多いのではないかと思う。

脊柱管狭窄症の痛みは異所性発火だという講演を聞いても、私は手をあげて質問するわけでもないし、そこで議論しようとも思わない。

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肘部管症候群とは尺骨神経が肘のところで絞扼されることによりマヒになる。

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図の点線の小指側に知覚脱失。骨間筋の萎縮。小指の独特な変形。





by junk_2004jp | 2019-08-30 19:08 | MPS | Comments(0)
2019年 08月 30日

いろんな筋筋膜性疼痛症候群

⭕️2年前、テレビ体操でジャンプをしてから腰痛。

特に寝返りができない。

右腸腰筋、右脊柱起立筋に強い圧痛あり。

着地のタイミングと筋収縮のタイミングがずれたのでしょうか。

寝返りができないということが治りを拒んでいる。

大人になるに従って寝相がよくなる。

起床時の腰痛は寝返りの少ない人に多いのではないか。

ストレスと寝返り数の関係は?

腸腰筋などにトリガーポイント注射をして、その場で寝返りなど痛みがなくなりました。治癒へのきっかけとなるでしょう。

⭕️半年前、自転車で転倒、肩を打つ。以来肩痛あり。いわゆる五十肩。

⭕️50歳代、子供のころ鉄棒から落ちる。以来ずーっと頚痛、頭痛あり。トリガーポイント注射、数回。よくなって来たとのお言葉あり。

⭕️2週間前、4時間の夜間飛行。以来、両下腿にしびれあり。前脛骨筋に圧痛あり。動かさないでいた弊害。

⭕️お盆に里帰りに九州まで自動車運転。腰痛、背痛あり。今日2人診た。

⭕️9時から22時までパソコンの仕事、左前腕〜手にしびれ。

⭕️やはりパソコンの仕事で両手、両下腿にしびれ。頚にヘルニアがあると言われている。

〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜

大学病院や医師研修の公立病院は新鮮な筋筋膜性疼痛は診る機会は少ないのではないだろうか。

紹介状が必要だし、こじれにこじれた症例ばかりを診ている。

だから、そのような大病院の医師にとって、「何で痛くなったのか」ということはもうどうでもよい話で、画像診断にばかり気持ちが注がれる。よって筋筋膜性疼痛症候群という病名はいつになっても思いつかない。

新鮮なのから、こじれたのまで幅広く診ているのは私のような開業医や整骨院だと思う。だから、古いのと新しいのの関連性がわかる。

リウマチ系、痛風系、感染症、悪性腫瘍でなければ、外力G以外に痛みが起きる原因はない。(日焼け、やけどを除く)

痛みは神経質にするし、神経質は痛みを強く持続させる。




by junk_2004jp | 2019-08-30 00:34 | MPS | Comments(0)
2019年 08月 27日

しくじりの根元はこれ→神経根障害

脊椎外科医のしくじりの根元の考え方は「神経根障害」という思いつきだ。
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脊柱管狭窄サポートツールマニュアル(2006年、多くの専門医の共著)

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神経根ブロックが効けばそこが痛みの現場、効かなければ心因性

脊柱管狭窄があっても必ずしも症状があるとはかぎらないことは彼らも知っている。そこで、神経根ブロックをして、症状が消えることが確認できれば、「その神経根が悪さをしていたのだ。」証明できると考える。

「それは神経根の細動脈が圧迫により循環障害が起きていたからだ」と考える。

椎間板ヘルニアも同じ考えで、ヘルニアがあっても必ずしも症状があるとは限らない。ヘルニアの場合は髄核から放出されるTNFαが神経根炎を起こすという筋書きだ。

あるときは血流障害、あるときは炎症。

しかし、神経根がそのような状態であったとしてもなぜ、その神経の支配領域の痛覚が過敏になるのか。その説明がなされていない。

ヘルニア、脊柱管狭窄があっても炎症が起きていなければ、または血流がよければ痛くないというわけだ。

しかし、神経根ブロックが効いたということは「そこが悪さをしていたのだ。」という証拠にはならない。痛みの電気信号がそこを通って脊髄に入ったという証拠にはなるが。私はこれを「あみだくじ療法」と名付ける。

どこに原因があるのか?その痛みの電気信号はどこから来たのか?

近代生理学の教えに従えば、線維の先端のポリモーダル受容器から来たのだ。

それを筋筋膜性疼痛という。筋性疼痛ともいうが、この筋肉痛はもっともありふれた病態だが、研究者は少なくまだ、十分に分かっていない。

痛みの問題は交通事故や労災の補償と関係することが多いので、しっかりとした根拠のある説明がほしいものだ。

⭕️昨日の症例

50歳代、女性。昨年、脊柱管狭窄症の手術をしたが間欠性跛行(100m)が続いている。両側の腸腰筋の筋筋膜性疼痛(鼠蹊部のちょっと上部に圧痛。下肢を挙げる筋肉で歩くときに使われる。

その他の部位にも圧痛があったが、腸腰筋が主役。この筋肉は治療によく反応する。その場で軽くなることが多い。

そもそも「間欠性」とは休むと回復するということで、筋性疼痛の特徴だ。重いカバンを持っていたら腕が痛くなったが休んだらまた持つことができた。
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2009年加茂淳著





by junk_2004jp | 2019-08-27 16:53 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2019年 08月 24日

四肢のしびれでクビのヘルニア(頚部脊髄症)の手術をしたがよくならない

昨年頚椎ヘルニアによる脊髄症のため脊髄圧迫解除の手術を受けたXです。7年ほどから起こった腕と脚のしびれが気になり内科、神経内科、整形外科などを受診していました。どの科でもしびれの原因がわからず、一昨年に脳神経外科で受けた頚部CTで判明、自然治癒は不可能、歩行不能や膀胱直腸障害がこのあと進む可能性あり、また、このままで転倒すると四肢麻痺のおそれがあると説明されました。ですが、術後もしびれが広がり、さらには強まり続けており、肉体的にも精神的にもつらい日がずっと続いています。神経内科も整形外科の先生も「運動機能が問題もなく全身がしびれる」症状に該当する病名はないとのことで抗不安薬とリリカを処方されています。一昨日に加茂先生のホームページやブログに出会い、目を皿のようにして拝読し、筋性疼痛のことを初めて知りました。加茂先生の理論は私の意識を180度変えてくださいました。痛みやしびれの犯人が神経ではないとは!神経がこのつらいしびれとは関係ないのであればまた脊椎のヘルニアなどの問題が見つかり手術を受けるのは本当に恐ろしいです。

ヘルニアが脊髄を圧迫して脊髄マヒが生じることがある。脊髄は第一腰椎のあたりまでなので腰で起きることはない。ほとんどが頚椎で起こる。

痙性マヒ(痙性歩行、手指の巧緻運動障害)、腱反射亢進、病的反射(バビンスキー、クローヌス、トレムナー)で視診、問診で見当がつく。

運動神経のマヒが初発で知覚が最初から侵されることはないように思う。知覚がマヒすると、ジンジンした「しびれ」ではなく知覚鈍麻〜知覚脱失だ。

相談者は運動は正常なので脊髄症(脊髄マヒ)ではない。だから手術をしても変化はなかった。

頚部脊髄症の患者にたまたま筋性疼痛によるしびれ(ジンジン)が合併していることはある。手術をして痙性マヒは改善するかもしれないがしびれは改善するとは限らない。

先生からの問いかけで気づいたことがあります。弱いしびれに初めに気づいたのが突発性難聴で入院した直後だったこと。その後も難聴のストレスと不安が増大するとともにしびれが足裏から上るように広がり、続いたこと。頚椎ヘルニア脊髄症の診断後にしびれが階段上に増悪し続けたこと。しびれは徐々に強くなり24時間ノンストップで眠りも浅く、そのストレスと不安により引きこもりのような生活で極度の運動・活動不足であること。30年間毎日でる慢性のじんましんも含め自律神経は弱そうだと感じること。一連の流れを通して、常に緊張と不安を感じやすい己の性質から、慢性のじんましんや突発性難聴を経験し、しびれが広がり続けるなかで「たまたま頚椎ヘルニアの脊髄圧迫が見つかった」印象があります。

メールでの問診で、しびれは「不安障害」の身体症状だと思われた。突発性難聴も蕁麻疹も同じことなのだろう。

「どの科でもしびれの原因が分からず・・」はお粗末だ。神経内科の医師だけがそれらしきことを言ったそうだが。

整形外科の外来は問診、視診、触診、反射、経過で99.9%診断できる。


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うつや不安の体の兆候


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うつや不安の心の兆候


⭕️先日、興味深い症例があった。

右手は肘部菅にての尺骨神経マヒ。骨間筋の萎縮、独特な4、5指の伸展障害。
左手は手掌全体がしびれている。ジンジンした感じ。前腕の筋筋膜性疼痛症候群だった。

右手は神経麻痺、左手はジンジン、いわゆるしびれ。

学生さんに供覧したいような症例だった。

「肘の内側を叩くと指先までひびく」これは神経を叩くとひびくのではなくて、肘の内側の筋肉などの関連痛だと思う。






by junk_2004jp | 2019-08-24 02:42 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2019年 08月 23日

ダイヤモンドオンライン「究める医師の仕事と哲学」

ダイヤモンドオンライン「究める医師の仕事と哲学」

本日朝より公開中です。



2300万人(成人の5人に一人)が慢性の痛みをかかえている。

医療費もさることながら、いつまでも元気で仕事ができることが幸せだ。

そもそも日本人は強い身体を持っていたのではないか。

医師が増え、MRIが増えることと関係していないだろうか。

取り戻そう!

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by junk_2004jp | 2019-08-23 11:40 | Comments(0)
2019年 08月 15日

慢性痛



慢性痛に悩むひとが日本に2300万人いるということです。

「椎間板ヘルニアが神経を押さえている」「脊柱管狭窄が神経を押さえている」「軟骨が減っている」「半月板が傷んでいる」「肩板が切れている」「すべり症がある」

これらが痛みの原因だと言われていましたが、痛みの生理学が発展し、MRIなどの機器の出現により慢性の痛みの本態が分かってきました。そして上記が痛みの原因ではないということです。

ガッテン!ではこのことをあえていいませんでした。あまりにも問題が大きすぎる、苦情が殺到するからでしょうか。

「私はヘルニアが原因だと分かっているから、原因不明とはちがう。」
「私は軟骨がすり減っているから、原因不明とはちがう。」

このように思われるかもしれません。

本日の患者さん(70歳代男性)

今年2月雪かきで腰痛、下肢痛。3月、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症で手術するも痛みが続いている。

もともとヘルニアや狭窄があったものと思います。雪かきをしたことで、ヘルニアや狭窄とは無関係に筋痛症が起きたのでしょう。

ケガをすると痛みが生じます。これは警告の意味がある痛みですが、ケガが治った後も痛みが続くことがあります。また、はっきりとしたケガがないのに痛みがあることがあります。これが慢性痛です。脳の痛覚が過敏になった状態です。

側坐核が働いている時は痛みは順調におさまりますが、痛みの悪循環が続くと扁桃体が優位になってきます。脳に変化が生じてくるのが慢性痛の本態です。

それを予防するには、早期に痛みを止めることです。

ケガの治療と痛みの治療は別問題なのです。

もちろん慢性化しやすい脳があります。それは不安脳です。医師によって不安を煽られることもあります。完璧主義は不安の裏返しです。がんばり屋さんもそうかもしれません。

慢性痛の治療のキーポイントは痛みを少なくして動かすことにつきます。しだいに痛みに過敏になった脳は回復します。



by junk_2004jp | 2019-08-15 19:20 | 慢性痛 | Comments(0)
2019年 08月 11日

いつのまにか骨折


骨粗鬆症だと日常の背骨への負荷で圧迫骨折が起きることがある。いつのまにかだから痛くはないのだ。

骨が頑丈だと、椎体と椎体の間にある椎間板が潰れる。髄核が脱出することがある。「いつのまにかヘルニア」だ。

「いつのまにかヘルニア」

「いつのまにか椎間板損傷」

「いつのまにか半月板損傷」

「いつのまにか関節軟骨障害」

「いつのまにか肩板損傷」

椎間板などがつぶれてくると補修作業が行われる。それが骨棘形成だ。それが脊柱管狭窄となる。つまりよく補修されていて安定しているということだ。

このように「いつのまにか・・・」は重力のもとで60年間以上生活すると多くのの人に見られるようになる。「いつのまにか骨折」以外は60%以上の人に見られるということだ。

もちろん治療の必要はない。

MRIは見えなくてもいいものまで見えてしまい神経質になる。そしてしなくてもいい治療までしてしまう。

外科治療はケガを与えるわけで、それがまた痛みの原因になることがある。

賢い治療選択を。



by junk_2004jp | 2019-08-11 11:23 | Comments(0)
2019年 08月 10日

変形性膝関節症

日本整形外科学会雑誌Vol.93 No.7 July 2019
大森豪氏(新潟医療福祉大学)の論文
  変形性膝関節症の疫学研究ー病態の自然経過と発症進行因子ー

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grade0,1の膝の21年後、大雑把には
1/4 grade1
1/2 grade2
1/4 grade3,4

grade3,4はかなり高度な軟骨変性が見られるが、男女とも痛みのないケースが半分。

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by junk_2004jp | 2019-08-10 15:35 | 慢性痛 | Comments(0)
2019年 08月 09日

線維筋痛症


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慢性疼痛2300万人のうち線維筋痛症は200万人

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疼痛発症の要因

中枢性感作、神経可塑性の狂乱
例えるなら火の勢い、乾燥状態、風向きなど条件が整うと全焼

アダルトチルドレン、ハラスメント、不安障害、発達障害、などとの関係は?

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睡眠障害、不安感、抑うつ感、焦燥感、疲労感、頭痛、顎関節症、しびれ、冷感、こわばり、ふるえ、微熱、頻尿、過敏性腸炎、便秘、月経困難症、目や口の乾燥、むくみ、胸痛、めまい、動悸、記憶力・集中力の減退、うずき、むずむず脚、目の度がすすむ


頸部損傷が線維筋痛リスクを増加

Medical Tribune [1997年8月21日 (VOL.30 NO.34) p.12]

〔ニューヨーク〕 Soroka医療センター(イスラエル)のDan Buskila博士が率いる研究チームは,頸部損傷を受けた患者は線維筋痛症候群(FMS)を発症するリスクが高くなる、と『Arthritis and Rheumatism』(40:446-452)で報告した。

患者の21.6%が発症

FMSは一般人口の約 2 %に起こり、全身に及ぶ硬直と疼痛がおもな症状として挙げられる。FMSの病因は分かっていないが、新しい知見は頸部損傷が原因の可能性があることを示唆している。
Buskila博士らは,頸部損傷患者102例と脚部骨折患者59例を対象に非関節部圧痛とFMSの有無について評価したところ、事故発生 3 か月後、頸部損傷患者では21.6%がFMSを発症していたのに対し、対照群では1.7%のみだった。

オレゴン保健科学大学(ポートランド)関節炎・リウマチ性疾患科のRobert Bennett部長は「これは非常に興味をそそる重要な報告だ。疼痛は10年、15年またはそれ以上続くことがあり、精神的ストレスの原因となる。しかし、この疾患に対する治療法は現在まだない」と述べた。

ケントフィールド・リハビリテーション病院(カリフォルニア州ケントフィールド)線維筋痛クリニックのPaul Davidson部長は「ストレスはFMS発症に大きな役割を果たしている。ほとんどの人は頸部と肩帯部にストレスを受けているので、もし何かがこの部分を刺激した場合、FMSを引き起こす可能性がある」と述べた。

http//www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/ysarh/article/PIIS0049017202701170/abstract

http://fibro.jp/fibronews2001-02.htm


第1回日本筋痛症学会の抄録集より
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交通事故6例、何らかのストレス10例、手術後3例、腰痛から2例、局所の筋筋膜性疼痛から10例
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手術、事故後のRSD(CRPStype1)4例、メンタル面3例、脊椎関節炎2例、脳脊髄減少症1例、C型肝炎1例
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手術の既往46%、整形外科的疾患33.3%、交通事故の既往23.8%
うつ状態50.8%、家庭の悩み41.3%



H23・7月15日
日整会広報室ニュース第86号

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by junk_2004jp | 2019-08-09 01:31 | 線維筋痛症 | Comments(0)