心療整形外科

昨日は足の日でした

同じような症例が続くことがあります。昨日は「足の日」でした。

①40歳代女性、「昨日より右足が痛くなりました。特に思いあたる原因はありません。」足の内側、踝の下方に強い圧痛が１か所ある以外は所見はない。外脛骨障害かなと思ったが、外脛骨（足の過剰骨）がありそうにない。

②70歳代女性、「今日の午後から、急に左足が痛くて歩きにくい。特に思いあたる原因はありません。」拇指の表裏に４か所の圧痛点がある以外に所見はない。「明日、老人会の体操でリーダー役をしなければならないのです。」「気になっていましたが、それほど強いストレスを感じていたわけではありません。」

③30歳代男性、「昨日より左足の裏が痛く歩きにくい。思いあたる原因はありません。」拇指裏に３つの圧痛点がある。痛風のような発赤、熱感はない。

いずれの症例も局所麻酔の注射を了解したので、圧痛点にそれぞれ0.5㎖ほど注射した。すぐに痛みはとれた。

もし注射を拒否して検査を希望したら、「レントゲンでは異常ないです。」「血液検査をしておきましょうか」「血液検査も尿酸は正常ですし、炎症反応もありません。」

「原因不明の痛み」ということになる。

シップですぐに治ることもあるだろう。治らないこともある。

このようなことは足だけに起こるわけではない。ただ、足の場合は起立や歩行にかかわるので人生に大きな影響を及ぼす。尾骨だと座れなくなる。

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大原健士郎著　「あるがままに生きる」より

第7講　自分を省みる生き方を

次々と痛みに悩まされ（37歳・男・会社員）

ー私が症状にとらわれるようになったのは、15年前からです。旅行中、左足底部に痛みを感じ、その後次第に症状が進み、東京の主な病院の整形外科、神経内科、ペインクリニック、スポーツ外来など受診、通院しましたが、症状をくい止めることができず、日常生活も苦しくなる一方でした。

足には何ら器質的な異常は認められないことを医師から言われ、自分でも心の病気であることを自覚しました。

痛みに対する悲観的な思考が痛みを悪化させるという考え方が一般的になるまでには、まだまだ長い道のりがあると氏は言う。

表題は昨日の論文より。次も・・「医師が患者の状態を説明する際に、恐ろし気な響きの医学用語を使うせいで、破局化を悪化させてしまうことがある」と氏は言う。

次の２つは最近製薬会社からもらったパンフレット。上は慢性痛、下は神経障害性疼痛の薬剤のもの。

私と意見が違う。いろんなケースがあるのではない。どちらかが正しく、どちらかが間違っていると思う。もちろん私のほうが・・

教授ともなると自説を変更するのは極めて困難なことだろうと思う。しかし、その影響は多くの医師や患者に及ぶ。

上は国立大、整形外科教授、下は国立大、整形外科講師

腰痛の発生源で最も多い筋肉が抜け落ちている。自己免疫疾患の脊椎関節炎や強直性脊椎炎は50万人に一人といわれている。この場合、そういう意味でいっているのではないのだろうが。
治療家の諸氏も実感としてほとんどが筋痛だと思っていると思う。
この考え方は無駄な固定術につながっている。もちろん画像診断をしているのだろうが・・

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次は神経障害性疼痛の薬剤のパンフレット。スマホ首の説明まではいいのだが、「肩甲部や上肢に放散する強い神経障害性疼痛である頚椎症性神経根症に移行することもある。」とある。

スマホ首は主に斜角筋の筋筋膜性疼痛だ。
神経根症の考え方だと安静が必要ということになり、私の説だとよく動かすのがよいことになる。
先日、パソコン業務の人が２年間これで苦しんだ人がMRIを持って受診された。家族のすすめで。
いくつかの圧痛点に局麻を注射。2日後、改善して喜んでいた。

腰痛が劇的に改善、「破局化」を解き放って慢性的な痛みを治す

腰痛だけではありません。多くの慢性痛も。椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、半月板障害、腱板障害、軟骨障害、椎間板障害などの病名は痛みの原因を表していないばかりか、慢性化に貢献しているかもしれない。

慢性化しないうちに痛みの治療をしましょう。

「悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系、帯状疱疹後神経痛、幻肢痛など神経線維損傷後の疼痛

です。」これ以外は痛み発生のメカニズム、慢性化のメカニズムは同じです。

最近診た脊柱管狭窄症と言われている２例

①　中年女性、６年前より図のような痛みあり。図書館で私の著書を見て遠方より来院した。図は圧痛点。脊柱管狭窄症と言われている。発症のきっかけは仕事か？腸腰筋に圧痛あり。

②中年女性、３年前急に右下肢が動かなくなり脊柱管狭窄症の手術をした。１年ほど前より右股関節部が痛い。腰痛、下肢痛あり。最近肩こりもある。知人に勧められて遠方より来院した。右腸腰筋に圧あり。軽度前かがみで歩行。３年前の出来事も腸腰筋が攣ったのではないか？

両症例とも脊柱管狭窄とは無関係で、広範囲に広がった慢性痛（筋筋膜性疼痛症候群）として治療すべきだ。圧痛点に局麻を注射（トリガーポイント注射）をした。良い反応があった。改善に向かうことを祈る。
C線維を通って脊髄後角に入った痛みの電気信号は旧脊髄視床路を通って脳に向かうのだが、この時周りの線維に影響を及ぼす。（グリア細胞の活性化）これが痛みが広がることと関係しているのだろう。広がる前に治療を。

相談メールと感謝メール

相談メール

昨年来腰痛に悩まされておりまして、整形外科に診てもらったところ脊柱管狭窄症と診断されました。取り合えずは歩行もでき、痛みはありますが無理しない程度でゴルフも出来ます。痛みが酷い時は痛み止めを飲んでしのいでます。担当医は、歩ける間は手術の必要も無くそのまま様子を見ていくべきとのことで、その指示に従ってます。そのような中、最近ネットで加茂先生の情報（雑誌に掲載された記事、書籍等）に遭遇し、非常に興味深く拝見させて頂きました。特にMPS（筋筋膜性疼痛症候）や、トリガーポイントブロックなど、外科的手術をせずに治療できることには驚きました。

感謝メール

いつもブログを拝見させていただいています。主人が長年腰痛と、足の痺れで悩む中この時勢、先生のお話を信じ、トリガー部？の筋肉をほぐすこと3カ月で趣味の菜園仕事が出来るようになりました。ありがとうございました。

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慢性痛≒筋肉のコリ、と思っていい。筋肉のコリ、攣りは慢性化しやすいともいえる。

悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系、帯状疱疹後神経痛は除く。

慢性痛＝生物・心理・社会的疼痛症候群（電気物理学的問題と環境やストレス問題）

コリ、攣りはどういうときに生まれるか。

• ①打撲、捻挫などの外傷（明らかな組織損傷を伴っていることがあるが、痛みの治療とは別の問題と考えて）
• ②スポーツや労働の繰り返す動作
• ③長時間の固まった姿勢（ストレスなど）
• ④伸張性収縮による筋肉の攣り

脊柱管狭窄やヘルニアによって神経根を圧迫しても痛みやしびれは生じない。また歩けなくなることもない。

痛みは痛覚神経の先端についているポリモーダル受容器で作られる。神経根を通り、脊髄後角から脊髄に入り、旧脊髄視床路を通って脳に向かう。神経線維の途中から発することはない。

神経根ブロックのとき鋭い痛みが放散するのは針穴により脱分極されるからで圧迫とは全く異なる。

かりに、神経根部から痛みが発したとしたら、やはり脳に向かうわけだが、脳は神経根から来たと認識できず、その神経根の先端部からきたと誤認していることになる。これだと圧痛点の存在が説明できない。

ヘルニアも狭窄も健常中高年の60％以上に見られるというデータがある。

「むかしは脊柱管狭窄で歩けない人がいたが、医学の進歩やMRIの発展のおかげで、最近はそういう人を見かけなくなった。」

「MRIの普及や皆保険で我が国では脊柱管狭窄に悩む人は少ないが発展途上国では脊柱管狭窄による障害者が少なくない。」

こんな話を聞いたことがない。逆ではないだろうか。