心療整形外科

バカの壁

Face Book　で拾った情報です。

（的外れな治療をする医師たちは）慢性の痛みに対する理解がすごく遅れています。慢性痛と急性痛は治療方針が全部違うということを、知らないんですよね。しかも、自分たちが知らないということも知らない。

不必要と思われる手術をして悪化している人はたくさんいます。とうとうバカの壁といわれましたね。

当然、脊椎外科医は必要です。脊髄マヒ、馬尾神経マヒ、リウマチの不安定脊椎など。こういう手術をする人は50歳ぐらいまででしょう。大学病院、県立中央病院ぐらいです。そのような人材を育てることは大事なことです。一旦技術が途絶えると大変なことになります。

医学教育、病名、診療報酬、薬の適応症などは昔の考え方を手直し、手直ししてきています。だからもう手に負えなくなっているのです。

私は下の図のように考えています。私も30年ほど前まで昔の間違った考えでした。

製薬会社のサービス品、「Back Letter」や「小冊子：泉？中井吉英先生（心療内科医）」「水村和枝先生の書いたパンフレット」を読んでいました。今はこのようなサービス品はご法度になりました。昔は製薬会社はいい仕事をしていました。

最近では薬の効能、副作用を書いたものもはいっていないことがあります。ネットで調べろということでしょうか。

このようなことに感化され、臨床経験から早く目覚めました。また、インターネットが来てからはいろんな知識を得ました。熊澤孝朗先生のサイト、日本臓器製薬の「痛みのしくみとその歪み」がとても参考になりました。

ストレスと痛み

60歳、男性

「昨日より、急にお尻が痛くなりました。」立ちすわり、歩行がつらい。

「何か原因となる出来事はありませんでしたか、前日も含めて？」

「何も思い当たることはありません。前にもこんなことが何回かありました。先生のところに来るとすぐ治るんですよ。」

私は記憶がありません。

お望み通り、痛い臀部の圧痛部位に局所麻酔を注射するとよくなりました。

「たぶんストレス反応だと思いますよ。何もしないのに激痛なんて、ストレス以外に考えられないのですが。」

「ストレス？私はストレスに強い方だと思っています。」

「ストレスが脳にでるタイプは不安とか鬱状態になるのですが、体の痛みに出る人もいるのです。」

「お仕事の面でなにか通常と違ったことはなかったですか？」

「そういえば・・・・」

ということで、一件落着してお帰りになりました。

プラシーボ効果も医療のうちです。

ここからは私の想像ですが・・・・

昔、尻もちをついてとても痛かった。この情報は脳のICチップに記憶される。痛みは生命を守る重要な情報ですから、すぐに記憶される。痛みにだんだん慣れることはない。

「心のケガ」に反応してこの情報が発動するのか？

多くの腰痛、頚痛もこのようなことが多いのかもしれない。

急に発症したものでも、急性痛に分類されるべきではないと思う。実質的なケガが想定できない。現在進行形のケガが想定できない。急性期慢性痛、痛覚変調性疼痛というべきかと思う。昔は心因性疼痛といった。

初期の医療を失敗すると、ややこしくなってしまうことも考えられる。

レントゲンを撮り、「５/Sの椎間板がつぶれています、仙腸関節に骨棘がありますが心配ないでしょう。しばらく痛み止めと湿布で様子をいてみましょう。よくならないようならMRIを撮ってみましょう。」

夏樹静子・著　「椅子がこわい」より

私は1993年1月から３年間、原因不明の激しい腰痛と、それにともな奇怪と感じられるほどの異様な症状や障害に悩まされた。私は心身ともに苦しみ抜き、疲れ果て、不治の恐怖に脅かされて、時には死を頭に浮かべた。

最終的には断食療法などで脱出しました。慢性期慢性痛といえるでしょう。

ペインクリニックの歴史

1970年　Dr.John Bonica （医師でありプロレスラーでもある）

彼は数十年にわたって自分の痛みに関する方針を推進し、1970年代半ばにようやくそれが定着した。世界中で何百ものペインクリニックが誕生した。

1983年

筋骨格系の痛みの多くは、筋筋膜性疼痛症候群(myofascial pain syndrome,MPS)です。1983年に Travellと Simonsは「筋筋膜性疼痛と機能障害 :ト リガーポイントマニュアル」という表題の膨大な書物でMPSを体系化しました。

1986年

痛みが初めて定義されました。このころ痛み学が爆発的に発展しました。

国際疼痛学会

「不快な感覚性、情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。」

私がブログを書き始めたのは2001年

2009年「腰痛はトリガーポイントで治る！」を書きました。

2020年

痛みの定義が改訂されました。

「組織損傷が実際に起こった時あるいはおこりそうな時に付随する不快な感覚および情動体験、あるいはそれに似た不快な感覚および情動体験」

不意のケガ（特に頚）＝むち打ち

防御の構えをする隙もなく衝撃を受けたときと、スポーツで予測して防御できる場合ではその予後は大きく異なる。

尻もちをついたのを契機に線維筋痛症になった人を知っている。

先日、4か月前にマウンテン・バイクで転倒し、病院でレントゲンを撮り、骨折はないといわれたが、以来、上部僧帽筋、肩甲骨内側に痛みがある人を診た。自損事故。圧痛点に局麻を注射し改善した。

若い女性で昨日むち打ちになり頚、上部僧帽筋が痛い。著明な圧痛点あり。

「注射打ちましょうか」「いやです」「それでは湿布しておきますね。」「痛みが続くようでしたら早めに注射をしたらいいですよ」

このように外傷のはじめはほとんどどのような経過をとるかわからない。

最悪のケースを防ぐためにも私は注射したらよいと思うが、最悪のケースにならないかもしれない。

警察に提出する診断書を書く。無難なところで「3週間の加療を要す見込み」

以下に貼った情報を知っているが、あまり重病感を与えるのもいかがなものかと思うし、長引いたら大変つらいことになる。

保険屋さんは3か月ぐらいで打ち切るだろう。疾病利得だのいわれるかもしれないし。

以下に貼った情報は保険屋さんのリサーチ用、双方の弁護士用ですかね。

ずいぶん過去のことだけど、保険屋さんとの会話で

「先生の報告書には神経学的所見がいつも書いていない」

といって、開業医は長引かせる傾向と、バカにした態度。

公立病院に行くといいのだがと言わんばかり。

「痛みシビレに神経学的所見があるか！」（スパーリングテストなんかのことだけど、これは神経学的テストではなく疼痛誘発テスト）

また、二人で保険屋さんが来たことがあったが、ここに挙げた資料をみせたら、顔色が変わってそそくさとお帰りになった。大変なお仕事ですね。

医師で長引く交通事故の患者さんにお困りと方、いると思う。

わざわざ長引かそうとは思わないが、双方納得して解決するお手伝いはできると思う。

日本線維筋痛症学会の学術集会の抄録集には線維筋痛症になったキッカケは手術、交通事故が頻繁に出てくる。

実はすごい！トリガーポイント注射：整形外科医だけが知らない筋筋膜性疼痛

日本線維筋痛症学会　第7回学術集会　2015・10・3，4

帝京大学医学部整形外科　小林誠

これはとても重要なことです。これを知らないばかりに無駄な検査、無駄な手術をしなければならないのです。
揉みほぐし30分コース4800円のマッサージ師の「凝ってますね」が正しく、有名病院の専門医のMRI説明「脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア、関節軟骨障害・・・」が怪しいと誰が思うでしょうか。
痛みの生理学、痛みの心理学、筋肉の解剖学を勉強しなければなりません。トリガーポイント注射は手技ですから、ある程度経験を積む必要があります。
前回のブログの痛みの取説の１ページを一部書き加えました。