心療整形外科

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2004年 02月 11日

痛みの診断

痛みの診断と治療:画像診断は単に除外診断の意味しかありません(悪性腫瘍、骨折、感染症でな)。麻痺は別ですよ。治療的診断をして、どのようなメカニズムで痛みが生じているか推理していくしかないのです。これは何もヘルニアに限ったことではありません。そのことが分かっていない医師が何と多いことでしょうか。百人百様の痛みがあります。自分のかたくなな脳細胞でしか考えることが出来ない専門医がいます。下手な医者にかかると適切な治療がされず検査ばかりされます。そしてかたくなな脳細胞から発したご高説を聞かされるはめになるものなのです。今回全く触れませんでしたが、深く心因に関わった痛み(疼痛性傷害)もあります。

痛みの慢性化、パターン化が生じてしまうと治療に抵抗するようになるものです。世間でいわれているいわゆる坐骨神経痛といわれているものはほとんどは筋筋膜痛だと思っています。私のような方法で確かめてみればいいだけのことです。1日何回何箇所しようが3割負担で150円です(~_~;)。危険や痛みが伴うわけではありません。こんなことしていれば、多くの病院はつぶれてしまうことでしょう。購入したMRIを使わなければいけないのです。もちろん使えばいいのですがそれによって得られた画像に対して適切な判断と表現を用いて患者さんに説明しないといけません。不幸な患者さんが増えるばかりです。

極めて稀に脱髄、ニューロパジックペインの真の意味の坐骨神経痛もあることでしょう。でも画像診断はできないのです。机上で議論していても確かめてみないとわかりません。150円で確認してもらえばいいことです。

「用語の統一」が必要です。これがなされていないため生理学者と臨床医、患者さんの間の会話、ましてや文章によるやり取りが困難なのです。たとえば神経痛、神経根炎、傷害、損傷、由来の痛み、関連痛、しびれ、心因性等等。(基礎医学、整形外科、ペイン、精神医学)

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今日診た患者さん(59歳、男性)

20年ほど前左下肢の激痛でヘルニアの手術を受け、すぐに治った。10年ほど前再び左下肢に激痛があり当院を受診し仙骨ブロックをしてすぐに治ったそうです。私は忘れていましたが本人がそのようにおっしゃっていました。私はこのころは仙骨ブロック(硬膜外)をよく行っていました。

今回は左肩~左上肢の激痛です。中指あたりがしびれています。肩の運動痛、運動制限があります。治療は今日で数回目ですがしびれは取れて夜は眠れるようになりました。五十肩という病名をつけました。以前にもゴルフの前に同様なことが起こったがゴルフが終わったら治ってたので今回も、すぐに治るだろうと思っていたそうですがよくならないので来院されたそうです。指の痺れは前腕の圧痛点ブロックで取れることがしばしばあります。

この患者さんを治りにくくする方法はMRIをとることです。59歳ですから、確実に5/6、6/7間はつぶれているでしょう。「激痛はどうもそこから来ていると思う。」といってしばらく安静にする、頚の動きにいろいろ注文をつければ、きっと治りにくくなると思いますよ。場合によっては頚のヘルニアの手術まで追い込まれていくかもしれません。そして手術を受けてすぐに治るかもしれないのです。そして数年後に再び激痛が・・・MRI・・・ヘルニアの再発または、頚椎不安定症で前方固定術・・・・このようなことを繰り返すかもしれないのです。よくあることでしょう。とくに財前先生のようなタイプの医師にかかっていると!世間からは名医と称され、マッチポンプで病院経営が維持できるわけです。このような傾向の患者さんで腰にヘルニアの手術の痕がある人は、何人もいますよ。

この患者さんが急に上肢下肢に激痛を生じる理由はよく分かりません。分かることは構造的問題ではなく生理的問題だということです。そして痛み系タイプの人がいるということです。私は痛み系タイプではありませんので、今までに湿布を貼りたくなるような痛みをもったことはありません(外傷以外)。高校時代はピッチャーをしていましたが、とくに肩や肘に痛みを感じませんでした。今もよく歩くわけでもなく、姿勢に気をつけているわけでもなく、腹筋背筋の運動なんて高校時代よりやったこともなく、体重もオーバーぎみですがどこといって痛みはありません。痒みはありますが・・・。

# by junk_2004jp | 2004-02-11 20:18 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 01月 26日

侵害受容性疼痛と神経因性疼痛

神経はあくまでも電線。それ自体が踏まれようが、かじられようが、切断されようが、さび付いていようが電流が流れるはずがない。入力があってはじめて電流が生じる。

入力は電線のどこでも行われるわけではない。電線(神経)の先についているセンサー(侵害受容器)でおこなわれる。それが侵害受容性疼痛である。

神経因性疼痛はいってみれば、電線がかじられたり、錆付いたり、切断されたりしている状態のときに生じる痛みのことです。このときもやはり電線の状態そのもので痛みが生じるわけではなく、やはり入力が必要です。触覚神経と混線を起こしている時は触覚が入力となって痛みが生じる、交感神経と混線している時は交感神経の興奮が直接痛みを起こす、あるいは発痛物質が関与している場合もあろうかと思うが、よりいやな痛み(雑音)として感じるのではないだろうか。臨床医である私にはこのへんの詳しいメカニズムまでよく分かりません。

神経因性疼痛は極めて難治で、疼痛のコントロールさえいまだ決定的な方法はみつかっていないのが現状でしょう。

これに反し、侵害受容性疼痛はそのメカニズムさえ理解していれば比較的簡単になおります。
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# by junk_2004jp | 2004-01-26 22:27 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 01月 18日

痛みと構造

痛みは神経の末梢でおきた電位差が電流となって脳に伝わり、脳がそれを認知し判断する。電位差が生じるには何らかのエネルギーが必要となる。そのエネルギーが外力であったり、熱刺激であったり、内因性の発痛物質の感作であったりするのだろう。

構造は静的なものだからそれ自体が原因で電位差が生じることはありえないと思う。痛みの生理学のサイトを見ていても構造の要素は全くでてこない。ところが痛みの臨床となるとやたらと構造の話になる。ここがパンドラの箱か?

ヘルニアという静的なものが電位差を作るはずがないであろう。変形性膝関節症という静的なものが電位差をつくることはないであろう。

痛みについてはまだまだ分かっていないことが多いと思うが現在のところ構造と痛みの関係を証明する生理学はないように思う。(ーー;)

患者は痛みを診てほしいのか構造を見てほしいのか。医者は構造を見るのか痛みを診るのか。

(見ると診る)構造を見るのは簡単。痛みとの関係は現在の生理学では証明されていない。そういえばよい。

痛みを診る医者はAさんの訴えている痛みは侵害受容性なのか神経因性なのか心因性なのかぐらいの基礎的な判断がつかないようではお話にならない。痛みは計測できないから「診る」になる。

「私はAさんの訴えている下肢痛は侵害受容性疼痛と診た。」という以外にないのではないか。ヘルニアが原因であるとかないとかといってもヘルニアという静的なものが神経の末端に電位差を作るという生理学がないのだから。

侵害受容性と診たなら、内因性の発痛物質が感作しているのだ、なぜその場に発痛物質がでたのか?教科書には交感神経が関係していると書いてあったな・・・なぜその場所に?教科書みても書いてない・・・インターネットで調べても、レベルの低い話ばかり。これはもう生理学の先生に聞くしかないな。何か参考になる話はあるかな。脳の認知と反応も関係しているのだから、脳学者や診療内科医の話も聞かなくては。

神経因性疼痛といっても電線の故障そのもので電流が生じるものではない。触覚と痛覚の混線がおきたりしているため触覚を痛覚と感じているのだろう。体温を熱刺激と感じているもかもしれない。

痛みに関しては整形外科の開業医である私にはよく分からないことが多い。しかし他の整形外科医も私と同じようによく分かっていないように思う。

# by junk_2004jp | 2004-01-18 21:33 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 01月 12日

不思議な痛み

一人暮らしの80歳の女性が転倒して腰、左股関節、左下肢に痛みあり。かかりつけのA医師はB総合病院に紹介。20日間入院して検査を受けるも異常なし。痛みのため歩行困難だが退院させられる。息子さんに付き添われて当院を来院する。圧痛点をブロックしてやると2日間で歩行器なしで歩けるようになる。

このようなケースはかなりしばしばあります。検査もだいじですが同時に痛みをはやく取ってやる治療をすることがなにより大切です。画像診断はそれほど経験のいるものではないので医師としての存在価値は何なんでしょう?もっとも、そのおかげでオコボレをいただいているのですが(^^ゞ。

痛みに関しては、検査→治療、ではなくて、検査と治療を同時に行うべきです。治療に対する反応が判断の大きな材料になります。治療といっても私のしているような圧痛点ブロックは手技は簡単で事故や副作用の心配はありませんし、痛くないので患者さんは恐怖を感じません。要領さえつかめば効果は抜群です。痛みのメカニズムからいってもそうです。

外力を引き金に発生した痛みの悪循環+不安=症状

もしこのような症状が特に誘因なく発症したら、脊椎狭窄症やヘルニアによる坐骨神経痛なんちゃっていうのでしょうね。

# by junk_2004jp | 2004-01-12 20:37 | 症例 | Comments(0)
2004年 01月 09日

自発痛と圧痛・・・痛覚過敏

侵害受容器(ポリモーダル受容器)には発痛物質ブラジキニンの受容体があります。(ブラジキニン受容体)ブラジキニンがこの受容体を感作すると、熱刺激受容体(バニロイド受容体、VR1)の閾値を低くします。

熱刺激受容体は42℃以上の熱刺激を受けると感作し痛み刺激が生じる。ブラジキニンの感作を受けるとこの熱刺激受容体の閾値が低下して平熱時の皮膚温31℃でも痛み刺激が生じる。これが自発痛ということだそうです。

ここまでが痛みのメカニズムのCD-Romをみてわかったこと。以下は私の想像。

圧痛の場合もこの理屈と同じく、ブラジキニンの感作を受けた受容器の機械受容チャネルの閾値が低下して、わずかな機械刺激(圧迫)に応じるのだろうと思います。

このとき、圧迫の反対側の壁が骨だとわずかな機械的刺激に反応するのでしょう。膝蓋骨、わきばら、尾骨、肘頭、棘突起など骨のすぐ上に痛みが続くことがあります。

筋硬結の上の圧痛も筋硬結が向こう側の壁となり強い圧痛が起きるのかもしれません。

# by junk_2004jp | 2004-01-09 20:41 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 01月 08日

私の骨折のその後

ギプスシーネ固定、松葉杖2日間。ちょっとした段も痛みが強く不都合でした。3日目よりギプスシーネをはずし負荷をかけてみる。ひきずるようにゆっくりあるけばあまり痛くないので杖もやめる。車を運転して往診にいく。このようなことは自分だからできますが患者さんには責任上とうてい言えません。

開業したてのころにがい思い出があります。労災で足の甲の骨折の患者さんに包帯固定のみしましたが、いつまでも痛みが続き患者さんは他の病院(外科)を受診されました。「ギプスをしないから肉が骨に巻いてしまっている」とへんてこりんな説明をされて、往生したことがあります。痛みはそんなことと無関係な外傷後の反射性交感神経緊張による痛みで、ギプスをしていたらもっとひどかったかもしれない。とにかくあとから診る医者にはかなわないわけで。

勤務医のころ部長先生に「加茂君はもうすこし治療に重みをつけなければだめだ。」なんて言われたことを思いだします。ある程度の演技というかものものしさが患者さんの安心感とか信頼感が得られるということなんでしょう。やりすぎもいけませんがね。

# by junk_2004jp | 2004-01-08 22:43 | 急性痛 | Comments(0)
2004年 01月 08日

EBM

EBM : Evidence-Based Medicine

NBM: Narrative-Based Medicine

MBM: Mechanism-Based Medicine

http://www2.aichi-med-u.ac.jp/pain/working.html

いろいろな言い方があるものですね。それでは従来の痛みの医療は何に基づいていたのでしょうか?

IBM: Impression-Based Medicine 画像の印象に基づいた(思い込みに基づいた)医療とでもいったところでしょうかね。

# by junk_2004jp | 2004-01-08 20:44 | Comments(0)
2004年 01月 02日

私が骨折しました

あけましておめでとうございます。今日は妻とゴルフ初夢杯にいきました。ワンホール終わったところで、下り坂で転倒しグキッと音がしたように思いました。普段の運動不足と体重増加のため不覚をとりました。

強い痛みと、軽い吐き気、悪寒、冷や汗。私だけがクラブハウスにもどり、氷で冷やしてまっていました。

痛みの第一波は、外力→侵害受容器→Aδ繊維です。

この時、脊髄で反射的に交感神経の緊張がおきて軽い吐き気、悪寒、冷や汗がでたのです。

しばらくは割合痛みが引きましたが、痛みの第2波がきました。患部はブラジキニンなどの発痛物質でジューシーな状態になりC繊維、ポリモーダル受容器の関係する痛みです。家に帰りレントゲンを撮りましたら足関節の外顆骨折です。足関節のずれはありませんし、骨折のずれもそれほどではないので、弾力包帯とギプスシーネの固定でよいと思います。1~2ヶ月位で骨折は治癒するでしょう。いい経験になりました。

それでも、外来の診察希望の方、3人診ましたよ。零細自営業者のつらいところです。
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# by junk_2004jp | 2004-01-02 21:47 | 急性痛 | Comments(0)
2003年 12月 20日

ブッシュ大統領の膝痛

【ワシントン=永田和男】マクレラン米大統領報道官は17日、ブッシュ大統領(57)がひざの痛みを訴えているため、18日にワシントン市内のウォルターリード陸軍病院で検査を行うと発表した。

報道官によると大統領は4月末、日課のランニング中にふくらはぎの筋肉痛を覚えたが、放っているうちに右ひざが痛むようになった。最近は屋外で走るのは控え、ひざに負担の少ない屋内ランニングマシンに切り替えているという。

18日は、イラクなどで負傷した将兵を見舞うため、同陸軍病院を訪れる予定だったことから、合わせて磁気共鳴画像装置(MRI)による検査を受けることにした。また同病院には前立せんがんの手術を受けたパウエル国務長官(66)が入院しており、大統領は同長官を病室に見舞うことも計画しているという。(読売新聞)

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ひざの痛みを訴えていたブッシュ米大統領は18日、ワシントンの病院で磁気共鳴断層撮影(MRI)検査を受けた。右ひざに靭帯(じんたい)の傷と軟骨の軟化症状が見つかったが、手術の必要はないとの診断だった。

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マラソンをする人などに見られる「ランナーズ・ニー」の状態で、主治医はひざに負担をかけないように注意しながらジョギングを続けるように助言したという。

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反対側の膝も検査してみたら同じ状態かもしれない。最初の引き金はちょっとした外力だったが、ストレスが追い風となり痛みの悪循環をおこしたのだろうと思います。

医師の説明、対応次第では、頑固な痛みに変化していく可能性はあります。たとえば「靭帯の傷と軟骨の軟化があります。痛みはそのせいでしょう。走らないようにしてください。」

痛みがおきて1Wぐらいしてから診察に来た場合

「疲労性のものでしょう。しばらくで治ると思います。」:これは願望ですが根拠はありません。

「この痛みがどのように変化していくか、予想できません。」:医学的にはそのとおりですが・・・。

その場で痛みを取ってやる。

どれがいいのでしょうかね~。これが加害者、被害者、保険者がからんだ事故(むちうち)だったらどう表現すればいいのでしょうか?

大統領の場合、老化とかストレスという言葉は禁句なのでしょう。その点、「ランナーズ・ニー」という表現は無難でうまい表現だと思います。

日本人は表現がまずいですね。「むちうち」「突き指」「寝違い」などは外傷の様子や構造上の変化をいたずらに想像させたりします。

# by junk_2004jp | 2003-12-20 20:07 | 慢性痛 | Comments(0)
2003年 12月 18日

神経痛

”坐骨神経痛”は有名ですが不思議な病名です。腕神経痛、正中神経痛、尺骨神経痛、とう骨神経痛などは聞いたことありません。「頚のヘルニアで”腕神経痛”になった」というような会話はないですね。

また坐骨神経痛は「帯状疱疹による肋間神経痛、三叉神経痛」の場合の”神経痛”とはあきらかに病態が異なります。

”神経”という言葉は”神経質、図太い神経”などの言い方に使われるときは神経≒精神ということだと思います。もう一つは神経線維そのものの意味があります。

”神経痛”のなかにはこの2つの意味があって話しがややこしいのです。”帯状疱疹による肋間神経痛”の場合の”神経痛”は神経線維そのものの意味でしょう。

一般的な”神経痛”の神経はどちらの意味なのでしょうか。「アシ腰の神経痛を患いました」というような言い方をします。謎めいた痛み、不思議な痛みといった意味が込められていると思われます。

どのような病態を”坐骨神経痛”というのか国によっても研究者によっても違うと思われます。だから話がややこしいのです。

医者の場合、「”坐骨神経痛”→坐骨神経繊維の故障?→根性疼痛(コンジョウ疼痛ではありません、コンセイトウツウroot pain)→神経根の圧迫、神経根炎」といった連想ゲームが始まるわけです。

もし神経根炎が事実なら硬膜外にステロイドを注入することによってよい成績が得られるはずです。しかし現実はそうでもない(ファイル104)。ということは幻の連想ゲームだったということでしょうか。

”坐骨神経痛”→坐骨神経繊維の故障・・・・ここの連想で間違っています。お尻から下肢にかけての謎めいた痛みぐらいの連想から始めるべきです。

# by junk_2004jp | 2003-12-18 20:11 | 慢性痛 | Comments(0)