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心療整形外科

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2024年 03月 07日

過剰検査で壊れた部品仮説を信じ込まる。→患者は痛みから逃れられない

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、関節軟骨摩耗、半月板損傷、腱板損傷など中高年では健常人でも極めて普通(50%以上)に存在する。

痛みの生理学をちょっと勉強すれば理解できるものを。

初期治療が大事なのだがその機会を失う。

再生医療?再生したものを見せてほしいものだ。体重の3倍~5倍の圧がかかる膝で本当に再生するのか。仮に再生しても数回の動きで摩耗しないのか。

軟骨がすり減っているのが痛みの原因ではない。

痛みの原因は腰痛やテニス肘や五十肩と同じだ。重力なのだ。

長時間の固まった姿勢(草むしり、バス旅行)、下り坂、階段、スクワット、歩き方、打撲・捻挫
筋緊張→悪循環→中枢性感作
筋短縮→かみ合わせに狂い→軟骨障害

軟骨障害を治したところで筋緊張が改善しない。

痛みは小さい火のうちに消しましょう。火事にしてはいけません。痛みをガマンしてはいけません。小さい火のうちに消さなかったことがあとで難治性の慢性痛に繋がります。

効く薬を見つけておきましょう。例えばロキソニンとかカロナール。
ゴルフ、旅行の前に飲んでおくといい。



# by junk_2004jp | 2024-03-07 01:35 | 慢性痛
2024年 03月 06日

変形性膝関節症


変形性膝関節症_b0052170_13045074.jpg
この図で帯状疱疹後神経痛は痛みのメカニズムは違うので除いてください。

他の痛みの起きるメカニズム、慢性化するメカニズムは同じです。

それは簡単にいうと筋肉のコリ、攣り、張りです。

リウマチ系、痛風系、感染症、悪性腫瘍は除外してください。

慢性化を防ぐには初期の治療が大切です。



50年間の痛みの医学の進歩として、“激しい痛み”がいかに悪いことであるか、痛みが痛みを呼び、痛みのある組織では交感神経の亢進がおこり、循環が悪くなり、組織の治癒は遅れ、痛みをおこすブラドキニン、プロスタグランヂンなど増え、痛みの神経が更に敏感になる悪循環がおこることが明らかになってきました。痛みを無くしなければ傷の治りも遅く、あとで慢性の難治性疼痛に繋がります。その医学的なメカニズム(痛みの可塑性)が明らかになってきました。

痛みは小火のうちに消しましょう。火事にしてはいけません。
痛みを我慢してはいけません。
痛みを小火のうちに消さなかったことがあとで慢性の難治性疼痛に繋がります。

変形性膝関節症_b0052170_13174901.jpg


変形性関節症:半分以上が自覚症状なし…東大病院など調査

50歳以上の日本人では、女性の4人に3人は膝(ひざ)の変形性関節症、男性の5人に4人は腰椎(ようつい)の関節症(腰椎症)であることが、2000人を対象にした東大病院などの調査で分かった。半分以上は自覚症状がなかったが、加齢とともに痛みなどの症状が表れやすくなるという。変形性関節症患者の大規模な国内調査は例がなく、7月の日本骨代謝学会で発表する。
変形性関節症は四肢や脊椎(せきつい)の軟骨がすり減り、関節の炎症や変形が起きる病気で、症状が進むと激しい痛みが生じて歩行困難になる。介護保険の要支援原因の第1位となっているが、国内の潜在的な患者数や予防法はわかっていなかった。

研究チームは、東京都板橋区と和歌山県日高川町の50歳以上の住民計2000人以上を対象に、関節をX線で撮影するなどして調べた。変形性膝関節症と診断されたのは男性54%、女性75%、変形性腰椎症は男性81%、女性68%に上った。このうち痛みがある人は、男性の2~3割、女性の約4割にとどまった。患者の割合を04年度の年齢別人口構成に当てはめると、50歳以上の膝関節症患者は3080万人、腰椎症は同3300万人と推計された。

研究チームは昨年、全国の計1万人を対象に、患者の遺伝子と症状、治療効果などに関する追跡調査を始めた。研究チームの馬淵昭彦・東大医学部助教授は「潜在患者が多いことが分かった。病気の実態や治療法の解明につなげたい」と話している。

毎日新聞 2006612日 2012分 (最終更新時間 612日 2111分)

日本整形外科学会雑誌Vol.93 No.7 July 2019 
大森豪氏(新潟医療福祉大学)の論文
  変形性膝関節症の疫学研究ー病態の自然経過と発症進行因子ー
変形性膝関節症_b0052170_13232919.jpg
grade3,4はかなり高度な軟骨変性が見られるが、
男女とも痛みのないケースが半分。


症例
65歳女性、立ち仕事のせいか、10年前より両ひざ痛
ヒアルロン酸注入の治療を受けていたが改善の傾向がない。
1年前より当院に通院(月2回程度)
図の圧痛点に局所麻酔0.5%メピバカインを注射(1ポイント0.5㏄ほど)
トラアセット2錠・日
最近はほとんど痛みがなく夜間パップ剤を貼る程度


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内側広筋
半腱様筋(鵞足)






# by junk_2004jp | 2024-03-06 13:24 | 慢性痛
2024年 02月 23日

ガマンは禁物 慢性痛に克つ!!②

日本の痛み治療はガラパゴス化している!? 医師「欧米より20年は遅れている」
                          夕刊フジ2019・10・24

 痛みを痛みを慢性化させない、病気にしないために気をつけたいことの1つが手術。お笑いトリオ、ネプチューンの名倉潤さん(50)も、頸椎椎間板ヘルニアの手術後の侵襲(しんしゅう=ダメージ)によって、うつ病を発症したと発表している。術後の痛みは多くの人が抱える問題だ。

 横浜市立大学附属市民総合医療センター・ペインクリニックの北原雅樹診療教授によると、鼠径ヘルニアや虫垂炎(盲腸)の手術後に痛みが残る割合は、5%ほど。日帰り手術も可能で、比較的簡単と言われる手術でもこのくらいの割合だ。

 「日本の医療は、悪いところを治すまでで終わりですが、欧米では社会復帰させるまでが治療のゴール。手術が本当に必要かどうかの検討から、必要ならどうやって術後の痛みや苦しさをケアして、社会復帰できるようにするか。本来は医療がそこまで考えなければいけないのです」

 北原医師が現在最も危惧しているのは、乳がんの術後の痛み。年間8万人くらいの女性が乳がんになり、ほぼ全員が手術する。うち腋窩郭清(えきかかくせい=腋の下のリンパ節に転移があると切除。後遺症が多い)をする人が半分くらいとすると、4万人。その中で手術後に痛みを残す人が4~7割、少なく見積もって1万6000人が術後の痛みを抱える。


 こうした痛みは、異性の医師には伝えにくく、聞いても伝わりにくい。「ブラジャーが痛い、と訴えても、まずなぜ痛いかもわからず、じゃあ着けなければ? と言われてしまう。外出時に着けないわけにはいかない、というような事情は、男性医師には理解しにくい」(北原医師)

 こうした痛みを診る女性医師は、日本で10人程しかいないのも問題だ。

 がんの治療として緩和ケアが重要視されてきてはいるが、日本の痛み治療は欧米より20年は遅れていると北原医師は話す。日本の痛み治療がガラパゴス化する理由がある。一つは、医師の教育の問題。心理社会的な要因が軽視されているなど、知識が不足している。そして、医療制度の問題。痛みの予防、初期の治療には、生活習慣やストレス対応の指導などが大切。だが診療報酬の点数はつかないし、マンパワーにも限りがある。

 「一般の人も、専門知識は必要ありませんが、痛みを軽視してはいけないなど、基本的なことは知っておいていただきたいのです」

 ガラパゴス化する痛み治療の例を紹介しよう。ペインクリニックや痛みセンターという名前がついている診療科では「神経ブロック」という、痛みの信号が脳まで届かないように、神経の経路に注射をする治療法を行うことが多い。ところがこれは、20年は古いアプローチだという。

 「神経ブロックが必要で、奏功することももちろんあります。しかし、それ以外にも考えるべき介入法は山ほどあります」

 また、腰の痛みを訴えて整形外科に出向くと、骨の異常がないか調べるため、X線検査が行われることが多い。欧米では、とくにぎっくり腰のような急性の痛みで来院した場合は、まず撮影しないと北原医師。

 神経ブロックもX線も、大切な治療、検査だが、痛みが主訴の場合は「それは本当に必要なのか」という視点もまた重要だ。


 次回は痛みと薬について。(石井悦子)
 ガマンは禁物 慢性痛に克つ!!②_b0052170_00325758.jpg

術後長引く痛みを予防するのに全身麻酔で手術するときでさえ切開部に局所麻酔を打つ。(先取鎮痛)脳に痛みが入力されるのを防ぐ。

打撲や捻挫の時、直ちにケガの部位に局所麻酔を打つと痛みが長引かない。損傷の回復にもよい。




# by junk_2004jp | 2024-02-23 00:29 | 慢性痛
2024年 02月 22日

ガマンは禁物 慢性痛に克つ!!①

2019.10/23 00:00(夕刊フジ)

頭痛、腰痛、肩こり…痛みの原因“体だけ”とは限らない!

頭痛や腰痛、肩こりなど、痛みは生活の質を下げる最大の要因だ。一時的ならガマンもできるが、数カ月以上続く「慢性痛」になると、仕事、生活、あらゆる活動の気力がそがれてしまう。

『日本における慢性疼痛保有者の実態調査』(臨床整形外科 47巻2号、2012年2月)によると、日本の慢性痛患者数は約2300万人、成人の22・5%と推定される。数兆円規模の経済的損失といっても大げさではない。痛みは放置してはいけない症状なのだ。痛みに対処しないで「慢性疼痛」になってしまうと、昨年世界保健機関が認定した、れっきとした病気になる。

痛みの治療というと、薬物療法や理学療法(マッサージなど)、手術療法などがすぐに思い浮かぶだろう。とくにMRIなどの画像検査で原因が推測された場合、手術をして原因を取り除けばいい、ということになりがちだ。しかし、横浜市立大学附属市民総合医療センター・ペインクリニックの北原雅樹診療教授は、「慢性の痛みは、体だけが原因で起こっているとは限りません」と話す。

最近では、お笑いトリオ・ネプチューンの名倉潤さん(50)が、頚椎椎間板ヘルニアの手術後、うつ病を発症し休養して話題となった。先日仕事に復帰したが、無理のない範囲でぜひ活躍し続けてもらいたい。

その名倉さんが罹患した頸椎椎間板ヘルニアとは、首の骨の間に存在する繊維状の軟骨(椎間板)の組織が飛び出し(ヘルニア)、神経を圧迫している状態のこと。首や肩、腕や手に痛みやしびれなどの症状が現れることがある。ヘルニアを取り除き、神経の圧迫が解除されれば、痛みなどの症状がなくなることもある。しかし少なくない割合で、手術をしてそれが成功しても、痛みが取れない、残る場合があるのはよく知られていることだ。

「痛みが主訴である病気の場合は、原因と思われる画像診断等が出たとしても、他の可能性はないのか、しっかり見極めることが大切です。名倉さんの場合、芸能界の第一線で活躍されてきて、われわれが想像する以上のストレスを感じていた可能性は高い。もともとストレスがあったり、うつが隠れていたりした可能性はなかったのか、という疑問は残ります。手術は必要だったのかもしれませんが、もともとそうした状態であれば、手術がうまくいかなかったり満足がいかなかった場合は、うつが出やすくなるのです」(北原医師)

痛みの種類は、要因別に分けると、「侵害受容性」(ケガなどの刺激)、「神経障害性」(痛みを伝える神経の損傷や疾患)、「心理社会的」(ストレスや社会的背景などがもたらす痛み)、そしてそれらが混ざった「混合性」がある。慢性的な痛みは、原因が複数ある混合性疼痛であることがとても多いそうだ。

とくに「心理社会的疼痛」というと、気のせい、と軽く考えられがちだが、北原医師は「人間の体は心身相関があるので、心と体というのは、そんなに厳密には分かれていません」と語る。

ガマンは禁物 慢性痛に克つ!!①_b0052170_21123347.jpg
神経を圧迫している状態のこと。首や肩、腕や手に痛みやしびれなどの症状が現れることがある。

これはありません。頚部ヘルニアでは脊髄を圧迫して脊髄マヒを呈することがあります。病的反射、痙性マヒ、痙性歩行。

末梢神経を圧迫してもなにも起こりません。強く締め付けられると弛緩性マヒをていします。頚ではみたことがありません。







# by junk_2004jp | 2024-02-22 13:42 | 慢性痛
2024年 02月 20日

心が折れる

心が折れるとまでいかなくても「心が打撲」することはある。
心が折れる_b0052170_11510307.png
この図は腕に「熱を与えたとき」と「熱を与える写真を見たとき」の脳の変化を表している。

同じような変化が起きている。痛みを感じると反射的に筋肉の緊張が起きる。それが痛みの悪循環に繋がる。

「心が折れた」ことに対する手当と「痛み」に対する手当が必要となる。

先日の症例

60歳、男性、昨日から急に右臀部から下肢にかけてうずく。下腿はしびれている。眠れなかった。以前にこのようなことはない。今回も特に原因となる動作や出来事はない。

坐骨神経痛ぐらいの病名でいいのだろうが、修復すべき体の損傷があるはずもない。実際にはこのような症例が多いものと思う。

対応がまずいと巡り巡って、脊柱管狭窄症なんちゃっておぺにまでいく。







# by junk_2004jp | 2024-02-20 12:38 | うつ・不安・ストレス