心療整形外科

三叉神経痛の謎

「常識を疑え」とのことですから、三叉神経痛の手術について疑ってみる。

「三叉神経痛は血管（動脈）により神経が圧迫されるため」という理由で動脈と神経を離す手術をすることがある。（微小血管減圧術）

異所性発火ということになる。

この理論はなぜ三叉神経だけなのだろうか？
身体中、動脈と神経は絡み合っている。他の痛みに対してはだれも血管の圧迫について言わない。

坐骨神経

腕神経叢

圧痛点

圧痛点は痛覚が過敏になったポイントだ。

そこには必ず過敏になったポリモーダル侵害受容器がある。

それは脳に続いている。脳も過敏になっているのかもしれない。

前回は「脊柱管狭窄症の不都合な真実」「脊柱管狭窄症の敵失」を述べたが、神経根の圧迫が原因だとする説では必ず存在する圧痛点を説明できない。
ポリモーダル侵害受容器以外で痛みが生じるのを「異所性発火」という。普通の神経では起こらない。神経に針を刺した時などに起こる。
これでは圧痛点をどうしても説明できない。
下腿のある点を押すと「イタッ！」というのは脊柱管狭窄とはなんの関係もない。
神経根が圧迫されるとどうして下肢に圧痛点ができるのかを生理学に従って説明しなければならない。それができたら、脊柱管狭窄症が原因だということができる。
圧痛点はどこにでもできる。肩の周りにできれば五十肩、膝の周りにできれば変形性膝関節症とかいっている。
体の多くの部位にできたのを線維筋痛症といっている。
圧痛点の成立にはスジの通った理論がある。
それを無視してスジの通らない脊柱管狭窄症などと診断している。それも専門医が。
「山崩れが地震の原因だ」と説明しているようなものだ。
山崩れを直しても地震が起きなくなるわけではない。
直すには新たなケガを負わなければならないので直す必要があるかどうかは検討しなければならない。
健常人を検査してもヘルニアや脊柱管狭窄、半月板、肩板、軟骨、椎間板の障害はごく普通に見られる。いつのまにかなったのか、一回のケガでなったのか。
生物の場合、自然に補強される。それが骨棘だ。そのような状態が進んだのが脊柱管狭窄といえる。
補強が進んで安定した状態なんだろう。
補強しすぎて神経を絞扼してマヒがでることがあるということだが、私は見たことがない。あったとしても疼痛性疾患ではなく、別のカテゴリだ。
構造の治療と痛みの治療は別問題だ。
痛みの治療は早急に！
構造の治療の必要性についてはじっくり考えて！
痛みはこのような性質があるから。
腰部脊柱管狭窄症といわれている痛み、しびれは「筋筋膜性疼痛症候群」というべきだ。
サルコペニア：老化により筋肉の質、量の低下。これが痛みやしびれのバックグランド。
しびれは筋肉の緊張によりうっ血した状態ではないか。トリガーポイント注射でとれることがある。
慢性化する前に適切な治療が望まれる。
腰部脊柱管狭窄症とは脊柱管の一部が狭くなってしまい、神経が圧迫されることで腰や脚の痛みが出ると言われている病気です。

敵失を見逃すな

昨日紹介した脊柱管狭窄症の動画の９分47秒から始まる図、腰から足先に向かって白玉が動いています。
これが多くの人が騙される元と思われます。
痛みなどの知覚神経がこのような電気刺激の流れをとることはありません。
知覚神経は末梢から中枢（脳脊髄）へとむかいます。
運動神経は中枢から末梢（脳から筋肉）へと向かいます。つまり、この動画のような流れです。


神経根ブロックが効いたということは、神経根が火事場だったことを示すものではなくて、末梢からの知覚神経の電気信号がその神経根を通過したという証拠です。（あみだくじ）
神経根ブロックが効かなかったのは心因性なのではなくて、他の神経根を通っているいうことです。
この程度の理論武装で手術をされたんじゃ困ったものです。
臨床家として知っているべき初歩の生理学、心身医学から、その痛みは筋筋膜性疼痛症候群だということになります。

脊柱管狭窄症の不都合な真実

本当に頻尿、尿漏れが脊柱管狭窄症の前兆となるのか？

泌尿器科医に聞くべきだ。そういうことは言われていない。

ランニングをしていて急にふくらはぎが痛くなり、しばらく休むと回復したのは、「筋肉の攣り」で脊柱管とは無関係だ。

最後の車椅子は？

馬尾神経マヒのことか？

４０年医者しているが、こんなの（脊柱管狭窄症が原因で身体障害者になった）診たことも聞いたこともない。

こうなれば、当然身体障害者１級だ。

椎間板ヘルニアで馬尾神経マヒはある。４８時間以内にヘルニアを除去する。

そもそも痛みを放っておくとマヒに繋がるという考えがおかしい。

私は大学病院で脊柱管狭窄症の手術をしたが術後は車椅子だった患者さんを二人治療した経験がある。

二人とも現在は普通に生活している。一人は杖を使っているが、一人は杖を使っていない。

海外旅行にも行かれた。ただし、慢性痛としての治療を今も続けている。（中枢性感作）

神経マヒで車椅子だったのではなくて、痛みのため車椅子状態だったのだ。

とても感謝された例では、脊柱管狭窄症で手術しなければならないと言われた80歳代の男性、いまでは週一でゴルフを楽しんでいる。もちろん脊柱管狭窄なんて無関係で筋筋膜性疼痛症候群なのだ。

中高年の６割以上に脊柱管狭窄が見られるといわれている。

このビデオは生理学的にスジが通っていない。

慢性的な痛みについてどのくらい知っていますか？3か月以上続く体の痛みのことを慢性的な痛み（慢性疼痛）と言います。なんと国民の20％、2000万人強が慢性の痛みについて悩まされており、仕事や社会生活への支障が生じています。痛いだけでなく、したいこと、やらねばならないこともできなくなるため生活の質（Quality of life）まで低下しているのです。さらに驚くことに、慢性的な痛みの患者の7割が満足のいく治療を受けられてないというデータがあります。これは先進的な日本の医療の中で、慢性的な痛みに対する治療の考え方だけが旧態依然としていて、世界に遅れているために起こっている問題です。

じゃあどうしたらいいのか？

2000万人の人が病院でどのような診断を受けて、どのような治療を受けたのか。

私は今日の午前中に二人の「脊柱管狭窄症」の診断を受けた患者さん（新患）を診た。

一人は数年前に手術を受けていた。

術後は「少しいいかな」と感じていたが、一ヶ月したころよりまた、両下腿〜足のしびれがはじまった。

「手術は完璧だから、プールで歩くようなリハビリをして」といわれた。

以後リハビリをしているが一向によくならない。

腸腰筋、下腿筋などの筋筋膜性疼痛症候群で治療後は軽くなったとのこと。

この病院で手術をした人を何人診たことか。

もう一人は診断を受けて半年あまりで、リリカなどを飲んでいるが一向によくならない。

臀筋、腸腰筋、ハムストリング、腓腹筋、腓骨筋などの筋筋膜性疼痛症候群でトリガーポイント注射をしたら、楽になった。

慢性痛にならないようにするには、つまり中枢性感作の起こる前に痛みをとることだ。

最初から中枢性感作状態である症例もある（疼痛閾値の低下）。

不安脳だ。アダルトチルドレン、PTSD、発達障害などが想像される。

脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア、変形性関節症などという診断にどれだけの科学的根拠があるのだろうか。

現在でも一流と思われている病院で、上記のような診断、手術が行われている。

このことを批判する人はいない。

人と言い争うのはいやなものだ。また、これを言うと大変な混乱が想像される。

だから意識的に避けているようにも思われる。

患者さんは混乱することだろう。

私が極端なのではない。こんなバカな（スジの通らない）医学はない。

むちうち等

車の衝突によって線維筋痛症（休職、減職）が発症した患者さん２人、線維筋痛症と言うほどではないがクビや腰に慢性痛をもった人を数人をみています。

いずれも事故による自賠責や損保とは縁が切れて国保や社保で診ています。

ケベック州自動車保険協会の要請のもとにケベックむち打ち症関連障害特別調査団（1991）の報告がある。

平均回復期間は31日であり、１年でも回復しなかったのは1.9%に過ぎなかった。

加害者、損保、弁護士、など面倒なことが多い。

平均ですから、60日かかることもあれば、３日で治ることもあるのでしょう。

「多くの人は１ヶ月で治っている。あなたは１年経ってもまだ痛い、おかしいじゃないですか。」

だから損保があるわけでして・・。

まだわからないことが多いのだろうと思います。

本態は胸鎖乳突筋や僧帽筋、斜角筋、頭板状筋などの筋筋膜性疼痛症候群なのでしょう。遅発性筋痛のことが多い。

損保は「神経症状」を聞いてきます。痛みやしびれは神経症状ではありません。

神経症状とはマヒ症状のことです。つまり、はじめから無い物を聞いてくるのです。

「打ち切りの時期」「後遺症の判定」などの交渉の参考にしてください。

１年経っても症状ありはケベックで1.9%、日本で3.4%。

「自分の子供が整形外科医」という患者さんが二人いる

私の患者さんで「自分の子供が整形外科医」という人が二人いる。

親の年恰好からしてたぶん30歳代の若い整形外科医なのだろう。

二人の患者さんとも同じことを言う。

「説明しても分かってもらえない。」

親御さんは私の言っていることを理解して治療を受けていらっしゃるわけだ。

子供（整形外科医）とそのことを議論しようとしても相手にしてもらえないそうだ。（バカにされる）

無理もない話でこのようなガイドラインやサポートツールを勉強しているのだから。
医者にMPSを教えるのは難しいことなのだ。
痛みの生理学、痛みの心理学から私の言っているほうがスジが通っている。
従来の説はスジが通らない。
昨日の夕方、高所から転落して両方のカカトを骨折の人が来た。
今日の夕方、屋根から落ちて肩の脱臼骨折の人が来た。
私の中の整形外科医が活躍する症例だ。
私の中にはペインクリニック医、心療内科医がいる。
大病院ではそれぞれの専門医がいるから、そちらに紹介すればいいのだが開業医は一人で何役もやらなければならない。
最近は「慢性痛」がキーワドとなって大きく変わりつつある。
慢性痛＝中枢性感作＝痛みそのものが治療の対象（過敏になった火災報知器）
整形外科医は早く気づいて舵を切ってほしい。

「医療関係の皆様へ」から入って「痛みの仕組みとその歪み」が参考になる。

痛みのエビデンス？

痛みの定義　1986年　国際疼痛学会

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

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他人が体験したことに対しての治療のエビデンス（科学的根拠）とは。

聞き取り調査しかない。

聞き取り調査は時代、地域により、病態の説明の仕方、質問の仕方、期待度により結果は違ってくる。

トリガーポイント注射、鍼、指圧、マッサージなどは手技で経験、職人的、アートの要素がある。

私がしても浪越徳次郎先生がしてもその行為を「指圧」という。

指圧は効くとか効かないとか、同じ土俵で論ずべきことではない。

一方、静脈注射、硬膜外ブロック、星状神経ブロック、神経根ブロックはアートの要素は少ない。

痛みのエビデンスはその時代、その地方でそのやり方が人気があったということだ。

「簡単、再現性、非侵襲性、安い、副作用なし」そういう方法を見つければよい。

evidence based medicine：ある人はその方法で脳の痛覚過敏が解消したという事実がある。聞き取り調査。

mechanism based medicine : 医師としてはこうならざるを得ない。

明日も仕事をしなければならないのか、ゆっくり休養できるのか。

痛くて睡眠が十分とれないのか。

どのように思い込んでいるのか。どのように診断されたのか。

ストレスはどうなのか。

通院はどうなのか。

薬を必要としているのか。

など、個人的な問題が大きく、治療の選択が幅広いだけに若い医師には難しいことだろう。

骨盤の歪み？腸腰筋

Aさんは腰痛で病院に行き、牽引をしたら写真のようになりました。
右の腸腰筋（赤点）に強い圧痛がありました。
腸腰筋が強く攣縮しているのだろうと思います。
このようなことが長く続いている人を何人もみています。ここを触診する医師は少ないと思いますが、とても重要です。
脊柱管狭窄症とか、ヘルニアとか間違った診断をします。
先日、高校生の走り高飛びの選手の慢性の腰痛の人を診ました。腰を後屈するのが辛い、座位が辛い。左右の歪みはありませんでしたが、両方のお尻が盛り上がった格好です。骨盤の前傾なんでしょう。
両方の腸腰筋に注射したところ痛みはすぐにとれました。その後は診ていません。
この状態を骨盤の歪みと表現するのか、筋肉の攣縮と表現するのか、微妙ですね。
私の母のことですが、一旦曲がった腰は、元の状態に戻すことは、難しいでしょうか？

高齢者で腰が曲がった人の多くはこの腸腰筋が伸びない状態の人が多いです。
前傾姿勢ですり足で歩いています。カートにぶら下がって歩くと楽なようです。
ポールウォーキングなどをして腸腰筋を伸ばす訓練をすればいいでしょう。

アドヒアランスとコンプライアンス

アドヒアランスとは、聞きなれない言葉ですが、「患者さんが積極的に治療方針の決定に参加し、その決定に従って治療を受けること」を意味します。

日本では、どちらかと言えば、患者さんが医師や薬剤師などから指示された治療法を、指示の通りにきちんと守って実行するコンプライアンス（服薬順守）が行われています。しかし、欧米ではコンプライアンスよりもアドヒアランスが主流になりつつあります。指示されたことに従うというより、患者さん自身が責任を持って治療を進めていこうという考え方です。

骨粗鬆症の治療はコンプライアンス的

慢性痛の治療はアドヒアランス的

厳密にいうとこのようになるのでしょうか。

痛みはexperience（体験、経験）と定義されています。

だから他人（医師等）には分かりようがないのです。数値化、画像化できません。

慢性痛の治療には患者さんが積極的に関わってもらわなくてはならないのです。

そのためには、少し勉強してもらわないといけない。

「軟骨が減っているから、脊柱管狭窄だから、ヘルニアだから」という医学は間違っていたのです。

洗脳されると脱出が難しいことがあります。もっとも洗脳されているのが皮肉にも整形外科医だったりして。

アドヒアランス的治療の訓練を医師は受けて来なかった。若い医師はこのテクニックを是非勉強してください。

画像診断

日本はずば抜けたレントゲンやMRI、CTの使用頻度。

筋骨格系の痛みについて、

そこに写っている異常が痛みの原因だという、変な医者ばかり。

山崩れが地震の原因だと言っているのと同じ。

なにも異常がなかったら、心因性とか、わからないとか。手術するほどでないとか。

GHQの日本と日本人の弱体化計画？

イギリス、オーストラリアをお手本にしたらいい。