心療整形外科

ザ・腰部脊柱管狭窄症の謎

これらは多くの脊椎外科医の考え方です。

私の考え方と違います。私は筋筋膜性疼痛症候群（腰、臀部、下肢）だと思っています。

考えてみましょう。

ビデオの考え方だと

⚫️「痛みの悪循環」を説明できません。

⚫️「慢性痛」を説明できません。

⚫️「神経障害性疼痛」を「神経が圧迫を受けて障害されている」と誤解している可能性があります。

⚫️「痛みは広がっていくことがある」をうまく説明できません。

⚫️脊柱管狭窄があっても症状のない人がたくさんいることをうまく説明できません。

⚫️「神経へ行っている血流の障害が痛覚を過敏にする」ということを生理学で説明できません。

⚫️慢性痛は生物・心理・社会的疼痛症候群だということだが、これをうまく説明できません。

⚫️圧痛点（痛覚が過敏になった点）の存在を説明できません。

⚫️手術をしてもよくならない、あるいはすぐに再発する人はかなり多いものと思われます。当院に受診する患者さんがかなり多い。

⚫️手術ですぐによくなることがあるのは、プラセボ効果、全身麻酔効果なのかもしれません。私の治療でもすぐによくなる人がいます。結局、痛みは脳の認知・反応なのですから、どんな治療を受けてもよくなる可能性があります。AKAでも。温泉、お灸、マッサージ、指圧、鍼など。昭和以前はそうしていたんでしょう。しかし、一旦画像を見せつけられ医師によりしっかりレッテルを貼られる（診断される）と治りにくくなるものです。

⚫️脊柱管狭窄症で身体障害者になった人を見たことがありません。大学病院で手術をした結果、車椅子状態になった人を２人治療に成功した経験があります。

⚫️オーストラリアのマルチメディア・キャンペーン「腰痛に屈するな」

スコットランドのマルチメディア・キャンペーン「腰痛の考え方を変えてその影響を軽減」

⚫️「神経線維は通常、その末端にある受容器からの信号を伝えるものであって、その途中が興奮を起こしたりするようなことはありません。」（熊澤孝朗著　痛みを知る）

この説明はおかしい。神経根ブロックが効いたということは、そこが痛みの現場だったということではない。末梢からの痛みの電気信号がその神経根を通過したということです。効かなかったのはその狭窄しているところの神経根を通過しなかったということです。私は「あみだくじブロック」と思っている。硬膜外ブロックは「カスミ網ブロック」です。トリガーポイントブロックは「シラミつぶしブロック」でしょうか。この説明もおかしい。圧迫する部位がちょっと違うだけで、痛みがおきたり、マヒがおきたり。
上肢で考えてみましょう。
痛みのない人と、テニス肘や五十肩を患っている人が同じ重さのカバンを持ったとしたら、どちらが先にギブアップするでしょうか。しばらく休憩するとまた持つことができる。
これの下肢版が間欠性跛行ですよ。

私が医師になったころの本には脊柱管狭窄症はありませんでした。
MRIの登場とプロスタグランジンE1の登場（2001年ごろ）降ってわいたようにブームになりました。どちらを信じようと勝手なのは当然ですが、より矛盾のない、生理学に忠実なほうがいい。
治療は安くて簡単、再現性のある方がいい。
最近ネットでこんなのがありましたね。
差がないというより、手術は骨にまで達するケガと同じですから、明らかに悪化するように思います。

本日、ラッキーな症例がありました。

82歳、男性、10年来の腰痛、両下肢痛。歩行、階段昇降困難。

知人の紹介で関西から来院。

大学病院、２つ、いずれも同じ診断「脊柱管狭窄症で、手術で骨を削るしかない。」

数軒の整形外科受診も同じことだった。

両側の脊柱起立筋、臀筋、腸腰筋、外側広筋、腓腹筋、前脛骨筋、長指伸筋ななどにできた圧痛点に局麻剤を少しずつ注射する。

すぐに効果があった。患者さんは笑顔になった。もちろんプラシーボの要素ありだろう。

このようなことは珍しくないのです。

ある80歳の男性は脊柱管狭窄症で手術が必要と言われていた方ですが、いまでは毎週ゴルフに行っています。手術をしていたら、こうなるか疑問です。

手足のしびれ

Aさん（80歳代、男性）

両側の足の甲、手のひら側の指に長年、ジンジンしたしびれが続いています。

歩きにくい。腰痛もあり。

２年前、脊柱管狭窄症の手術を受けましたが一向に改善しません。

私「手の方はどこからきているといわれましたか？」

A「内科の病気でしょう、ということでした。内科で診てもらいましたが異常なしでした。」

手術のあとも足のしびれは取れませんでした。

私「先生はどうおっしゃいましたか？」

A「手術の結果は１年ぐらいあとに出ます。ということでした。」

でも１年たっても同じでした。

A 「受診しました。手術は完全によくなっている。まだ１年ぐらいかかる。といわれました。」

一向によくなる傾向が見えないので、いろんな病院を受診しました。

A「治らない、歳のせい、付き合っていくように、などいわれました。」

私「お風呂のあと少し楽になりませんか？」

A「はい、少し楽になります。」

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

しびれはジンジンした感覚で、筋筋膜性疼痛症候群や線維筋痛症の症状です。重い荷物を持っている、鉄棒にぶら下がっている、綱引き、腕相撲のあとなんかに一過性のジンジンした感じがありますね。

心療内科的には不安、抑うつの症状です。これらは筋筋膜性疼痛症候群や線維筋痛症と同じ範疇の疾患です。

慢性的な筋肉の緊張がありました。図の❌印のところに強い圧痛がありました。

数カ所、トリガーポイントブロックをして指をよくうごかしました。

腸腰筋にも腰の筋肉にも圧痛点がありました。

Aさんの表情はすぐによくなりました。

A「少ししびれがとれました。歩きやすいです。

私「筋肉が凝っているのですよ。きっとよくなりますよ。夜は眠れますか？トイレには何回いきますか？」

A「眠れません、トイレに数回行きます。」

脊柱管狭窄症でしびれることはありません。神経を圧迫するとしびれるなんて生理学はありません。

眠れない、トイレに何回も行くなども同じ範疇です。

トリプタノールを１錠だしました。

まだまだわからないことがある「筋肉の痛み」

「今年の冬、雪かきをしてからか、肘が痛い」といって10月に来院する人がいる。

追突や正面衝突で全身の痛みになった人、現在２人診ている。

一回の腰椎固定術を受けて線維筋痛症になった人、診ている。術者に対して、恨み骨髄。

大学の神経内科からの紹介で診ているのだが、むち打ち後、辛い頚痛になった人。

頚や腰に複数回手術を受けて線維筋痛症になった人何人も診てきた。

寝ぼけて椅子から転げ落ち頚が曲がってしまった人。

治らない人、続出なのに、脊椎手術をし続ける病院。医師になんらかの・・

稀勢の里関、横綱でなければ・・・。

同じケガが自転車に乗っていて交通事故で起きたとしたら、納得できない対応を取られたらどうなるんだろう。

筋肉のケガに関して、まだわからないことがいっぱいある。

マヒと痛み・しびれは全く違う生理学なのに、痛みが続くとマヒになるような説明をしている専門医がいるには驚く。

ビデオのようなことが理解できるのは「痛みのベテラン」になってからかもしれない。

不思議な痛み「慢性痛」

日本には慢性の痛みに悩んでいる人は2300万人いるそうです。

日本の痛み医療は20年遅れていると言われています。

国民皆保険で自由に病院にかかれて、MRIやレントゲンの数は群を抜いて多いのですが、どうしてでしょうか。

これは、医学教育の失敗なんです。医師の教育に問題があるのです。

間違ったことを教えられたのです。患者さんにとっても悲劇ですが、一生懸命勉強し技術を磨いてきた医師にとっても悲劇です。

高齢の医師が今更考えを変えるのは難しいと思いますが、これからの医師は新しい、より正確な知識を身につけて、20年の遅れを取り戻してください。

痛みは「ケガに伴った痛み」と「ケガがないのに、あるいはケガが治ったのに痛い」の二種類があります。

「ケガがないのに、あるいはケガが治ったのに痛い」

これが謎の痛み「慢性痛」なのです。

医師はこの慢性痛がどうして起きるのかを知らないのです。間違った教育を受けたのです。
レントゲンやMRIを撮ってそこに写っている変化が慢性痛の原因だという教育を受けたのです。
高齢者はほとんどの人に軟骨の変性や椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄がみられます。これらは無害な老化です。そしてそれが痛みの原因になることはありません。
まず、特異的疾患（悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系）がなければ、痛みは外力によって起こります。
ケガと使いすぎや同じ姿勢を長時間とるなどによりおこります。
痛みは悪循環することがあります。痛みを感じると筋肉が緊張し、交感神経も緊張します。そしてまた痛みが起こるのです。
痛みの悪循環が続くと痛みの認知・反応システムの過敏化がおこり、場所も広がっていくことがあるのです。
下図が痛みの認知反応システムです。C線維（痛覚神経）の先端についているのがポリモーダル侵害受容器です。
痛みが続くと痛みの閾値が下がっていくのです。
不安障害（完全主義、アダルトチルドレン、発達障害など）は慢性化しやすい素地があるといえます。つまり、慢性痛は身体はどこも悪いところはなく、脳の痛覚が過敏になった状態です。
だから、どんな方法でもよくなる可能性はあります。
慢性痛は「生物・心理・社会的疼痛症候群」といわれます。
生物学的というのは整形外科的とでもいいましょうか、力学的とでもいいましょうか。
筋力、筋質、体重、アライメント、姿勢などの関与。
心理・社会的とは心療内科的、精神科的ということで、不安、抑うつ、緊張などなどのことです。
どちらか一方ということはありません。
慢性痛を精神科医が病名をつけるなら「疼痛性障害」となり、整形外科医が病名をつけるなら「筋筋膜性疼痛症候群」あるいはそれが広がった状態なら「線維筋痛症」ということになります。
慢性痛の治療は個人差があります。
現在の保険診療の病名や診療費はガラパゴスなので、うまく機能していません。

腰痛治療で「手術」を安易に選んではいけない理由

整形外科医による何の関係もない「レッテル貼り」を剥がすのは大変なことだ

「慢性の痛み」は生物・心理・社会的症候群（bio-psycho-social syndrome)といわれる。

生物学的とはどういうことか？

整形外科的とでも言ったらいいのか。力学的、アライメント、筋質、姿勢、体重などの影響のことかと思う。

心理・社会的は精神科・心療内科的ということ。

①　整形外科的＞精神科・心療内科的

②　整形外科的＜精神科・心療内科的

どちらか一方ということはないと言ってもいい。

②のケースはかなり多いと思われる。特に腰痛や頚痛で見られる。

説明や治療は容易でないことがある。

本人が気づいてくれれば、解決の糸口となる。

整形外科医によってヤボな診断名「脊柱管狭窄症」が付けられていれば、そのレッテルを剥がすのは容易でない。

高齢者の場合、家族も説得する必要がある。

症例

80才代、女性。お尻が痛くて歩行や寝起きが困難。脊柱管狭窄症と診断されている。夜間何度もトイレにいく。

排尿があるとは限らない。つまり、尿失禁に対する不安。

以前の仕事は学習塾（中高生）の先生。インテリの高齢のご婦人なのだ。

先々を読んで辛くなっている。下の本を貸してあげた。この本は私にとっても簡単に読めるものではない。

「よくわかった。」とのことだった。さすがインテリおばあちゃんです。

ようやく解決の糸口が見えた。

本当に多いのですよ。整形外科医によってヤボな診断がされていることが。

昨日の男性高齢者、「でも先生、実際に狭窄しているのですよ！」といって、鞄から写真を見せてくれた。どこかの大学の先生に診断されたということだった。

慢性の痛み

この会は医師だけの会なのでしょうか。
私の市にも慢性痛の会ができたようです。
私の業界（臨床医学）は薬屋さんのプロパガンダに左右される傾向があります。医者も勉強しているのですが、製薬会社の組織力、情報収集力、MR数などに圧倒されるわけです。
2001年、パルクス、リプル（プロスタグランジンE1）が発売されると、脊柱管狭窄症が降ってわいたように有名になりました。今も続いていますが。これは食わせ物でした。（と私は思っています。）

今回は、サインバルタが腰痛や膝痛の適応が取れたし、リリカ、トラムセット、トラマール、ワントラム、ノルスパンテープなど慢性の痛みの治療薬が登場しましたので「慢性の痛み」がブームになってきたという次第です。
慢性の痛みは平均３ヶ月で出来上がるといわれます。
痛みそのものが治療の対象です。中枢性の痛覚過敏です。敏感になった火災報知器を想像してください。蚊取り線香にも反応、お湯を沸かすにも反応する状態を想像してください。
何かを治したら痛みが治るという問題ではないのです。
痛みの認知システムそのものの不具合（過敏化）です。
急性期＝痛み＋（あるかも、ないかもしれない）ケガ。
明らかにケガがあれば急性痛で、ケガの治療と痛みの治療は別問題として取り扱うべきです。（炎症性疼痛）
明らかなケガがなければ当初から慢性痛と考えられのです。（急性期慢性痛）
痛みの大敵は不安です。（完璧主義、こだわり、気にする）
整形外科を受診したとき、レントゲンやMRIを撮ることが多いのですが・・・
「とくに異常ありません。」と言われたり、健常人でもある「すべり、分離、ヘルニア、軟骨変性、脊柱管狭窄」を痛みの原因のように説明されるでしょう。
そのような説明を聞くことによって、不安の人はますます悪化しますね。

医者にとっても治しようがないですね。だから「痛みと付き合って」「治りません」「痛み止めをだしましょうか」ということになるのです。
今までがそういう学問だったのです。医師もかわいそうなもんです。間違った学問をしていたのですから。
今まで信じてきた痛みの原因を捨ててしまわない限り「慢性の痛み」は理解できません。御意

非特異的腰痛

一般的に上図のように説明されるが、私はこれに反対する。
私は下図のように考えている。

非特異的とは「特異的でない」という意味だ。
特異的とは病理所見（顕微鏡での細胞診）や血液所見で明らかで確定してしまう病気だ。
つまり、疼痛疾患で「悪性腫瘍、感染症、リウマチ系（強直性脊椎炎など）、痛風系（偽痛風）」が特異的疾患だ。これ以外は非特異的疾患ということになる。
「非特異的＝筋筋膜性疼痛症候群」と考えればよい。
腰痛以外、膝でもどこでも同じ言い方ができる。
椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄や軟骨の老化はシワや白髪などと同じで、痛くない人にもよく見られるものだ。
病理所見、血液所見に異常はない。
これらが痛みの原因だと主張する根拠はない。
何パーセントが特異的なのかまでは分からないが、１％も満たないだろう。
もし特異的疾患があったとしても、それに筋筋膜性疼痛が合併していることが多い。
医師はなぜか筋筋膜性疼痛症候群には全く知識がない。だから誤診してしまう。本当に不思議なことだ。もっとも一般的な疾患に対して知識がないとは・・・。
筋筋膜性疼痛（筋痛症）、いわゆる筋肉の痛みなのだが、筋肉だから安心というものではない。これが慢性化してしまうのだ。
医師に筋筋膜性疼痛の勉強をしてもらえば、無駄な検査や治療（手術）は激減する。
ヘルニア（椎間板損傷）、圧迫骨折、半月板損傷、肩板損傷など組織損傷の治療と痛みの治療は別問題として考える習慣をつけること。中年になると痛くない人にも頻繁にみられる。
脊柱管狭窄は自然修復が進んだ結果であって病的意義はないと言ってもいいだろう。膀胱直腸障害があると聞いたことがあるが、私はお目にかかったことがない。

痛みの用語

慢性痛

慢性痛は精神科医が診断すれば「身体表現性障害の中の疼痛性障害」

「原因不明の身体症状」との付き合い方」
「脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア、変形性関節症など、原因がわかっている！」とは思わないで。
整形外科医の勉強不足による早ガッテンだ。

慢性痛を身体科医師が診断すれば「筋筋膜性疼痛症候群」「線維筋痛症」ということになる。

ヘルニアや狭窄症などはただ構造の状態を言ってるだけで慢性痛の原因ではない。

慢性痛は脳の機能異常（痛覚過敏）だと言われている。

脳という身体の一部の機能異常なのだ。それを「心」と表現するかは議論の余地がある。

一口に慢性痛と言っても身体科よりなものから、精神科よりなものまで幅広いスペクトラムがある。

生物・心理・社会的疼痛症候群

不安、徹底的にやりすぎる人、頑張り屋、医原性

急性痛から慢性痛に移行したもの

最初から慢性痛（不安障害、トラウマ、PTSD)

飛鳥、奈良時代とあまり変わりがない。より複雑になっているかもしれない。

中宮寺・弥勒菩薩半跏思惟像「苦・辛・悲・痛み、どないしたらいいものか〜」
興福寺・千手観音「いろんな手で解決しまっせ！」
薬師寺・薬師三尊「お薬あるよ！」