心療整形外科

慢性の痛み

この会は医師だけの会なのでしょうか。
私の市にも慢性痛の会ができたようです。
私の業界（臨床医学）は薬屋さんのプロパガンダに左右される傾向があります。医者も勉強しているのですが、製薬会社の組織力、情報収集力、MR数などに圧倒されるわけです。
2001年、パルクス、リプル（プロスタグランジンE1）が発売されると、脊柱管狭窄症が降ってわいたように有名になりました。今も続いていますが。これは食わせ物でした。（と私は思っています。）

今回は、サインバルタが腰痛や膝痛の適応が取れたし、リリカ、トラムセット、トラマール、ワントラム、ノルスパンテープなど慢性の痛みの治療薬が登場しましたので「慢性の痛み」がブームになってきたという次第です。
慢性の痛みは平均３ヶ月で出来上がるといわれます。
痛みそのものが治療の対象です。中枢性の痛覚過敏です。敏感になった火災報知器を想像してください。蚊取り線香にも反応、お湯を沸かすにも反応する状態を想像してください。
何かを治したら痛みが治るという問題ではないのです。
痛みの認知システムそのものの不具合（過敏化）です。
急性期＝痛み＋（あるかも、ないかもしれない）ケガ。
明らかにケガがあれば急性痛で、ケガの治療と痛みの治療は別問題として取り扱うべきです。（炎症性疼痛）
明らかなケガがなければ当初から慢性痛と考えられのです。（急性期慢性痛）
痛みの大敵は不安です。（完璧主義、こだわり、気にする）
整形外科を受診したとき、レントゲンやMRIを撮ることが多いのですが・・・
「とくに異常ありません。」と言われたり、健常人でもある「すべり、分離、ヘルニア、軟骨変性、脊柱管狭窄」を痛みの原因のように説明されるでしょう。
そのような説明を聞くことによって、不安の人はますます悪化しますね。

医者にとっても治しようがないですね。だから「痛みと付き合って」「治りません」「痛み止めをだしましょうか」ということになるのです。
今までがそういう学問だったのです。医師もかわいそうなもんです。間違った学問をしていたのですから。
今まで信じてきた痛みの原因を捨ててしまわない限り「慢性の痛み」は理解できません。御意

非特異的腰痛

一般的に上図のように説明されるが、私はこれに反対する。
私は下図のように考えている。

非特異的とは「特異的でない」という意味だ。
特異的とは病理所見（顕微鏡での細胞診）や血液所見で明らかで確定してしまう病気だ。
つまり、疼痛疾患で「悪性腫瘍、感染症、リウマチ系（強直性脊椎炎など）、痛風系（偽痛風）」が特異的疾患だ。これ以外は非特異的疾患ということになる。
「非特異的＝筋筋膜性疼痛症候群」と考えればよい。
腰痛以外、膝でもどこでも同じ言い方ができる。
椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄や軟骨の老化はシワや白髪などと同じで、痛くない人にもよく見られるものだ。
病理所見、血液所見に異常はない。
これらが痛みの原因だと主張する根拠はない。
何パーセントが特異的なのかまでは分からないが、１％も満たないだろう。
もし特異的疾患があったとしても、それに筋筋膜性疼痛が合併していることが多い。
医師はなぜか筋筋膜性疼痛症候群には全く知識がない。だから誤診してしまう。本当に不思議なことだ。もっとも一般的な疾患に対して知識がないとは・・・。
筋筋膜性疼痛（筋痛症）、いわゆる筋肉の痛みなのだが、筋肉だから安心というものではない。これが慢性化してしまうのだ。
医師に筋筋膜性疼痛の勉強をしてもらえば、無駄な検査や治療（手術）は激減する。
ヘルニア（椎間板損傷）、圧迫骨折、半月板損傷、肩板損傷など組織損傷の治療と痛みの治療は別問題として考える習慣をつけること。中年になると痛くない人にも頻繁にみられる。
脊柱管狭窄は自然修復が進んだ結果であって病的意義はないと言ってもいいだろう。膀胱直腸障害があると聞いたことがあるが、私はお目にかかったことがない。

痛みの用語

慢性痛

慢性痛は精神科医が診断すれば「身体表現性障害の中の疼痛性障害」

「原因不明の身体症状」との付き合い方」
「脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア、変形性関節症など、原因がわかっている！」とは思わないで。
整形外科医の勉強不足による早ガッテンだ。

慢性痛を身体科医師が診断すれば「筋筋膜性疼痛症候群」「線維筋痛症」ということになる。

ヘルニアや狭窄症などはただ構造の状態を言ってるだけで慢性痛の原因ではない。

慢性痛は脳の機能異常（痛覚過敏）だと言われている。

脳という身体の一部の機能異常なのだ。それを「心」と表現するかは議論の余地がある。

一口に慢性痛と言っても身体科よりなものから、精神科よりなものまで幅広いスペクトラムがある。

生物・心理・社会的疼痛症候群

不安、徹底的にやりすぎる人、頑張り屋、医原性

急性痛から慢性痛に移行したもの

最初から慢性痛（不安障害、トラウマ、PTSD)

飛鳥、奈良時代とあまり変わりがない。より複雑になっているかもしれない。

中宮寺・弥勒菩薩半跏思惟像「苦・辛・悲・痛み、どないしたらいいものか〜」
興福寺・千手観音「いろんな手で解決しまっせ！」
薬師寺・薬師三尊「お薬あるよ！」

「安心と期待」が痛みを治す。不安と絶望が痛み持続させる。

既出だがこのビデオの圧迫骨折の偽手術の効果を見てください。

日本では倫理的な問題でこのような偽手術の研究はできないようだ。

「手術は最大のプラセボ」といわれる。

三叉神経痛の微小血管減圧術、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症の手術など慢性の痛みを取る手術はプラセボの臭いがプンプンする。

腰痛や下肢痛の痛みは再発することがとても多い。

「手術は完璧に行われている」「また別のところが狭窄している」と言われている人が何と多いことか。

そもそも神経圧迫で痛みやしびれが出るという生理学が存在しない。

健常人でも椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄はごく普通にみられる。

筋筋膜性疼痛症候群（慢性痛）としての治療で治る。

「歩けなくなる。」「治らない。」「だんだん悪くなる。」などとMRIを見せながら不安と絶望を与え、手術によってそれを解決して見せる。

これによってよくなる人もいるだろうが、痛みはそれが原因ではない。

プラセボの治り方はとても早い。手術の次日にはもうよくなっている。

整体にしても鍼（トリガーポイント注射）にしても同じことが言える。

どんな治療をするにしてもプラセボを抜きにして語れない。

中枢の痛覚過敏を治すのだから「プラセボ合戦」と言ってもいいほどだ。

安心、希望を与える話術が大切だ。

安価で簡単で副作用がなく、繰り返して行える方法がいいに決まっている。

生理学的にスジの通らない説明はヤブということだ。

三叉神経痛の謎

「常識を疑え」とのことですから、三叉神経痛の手術について疑ってみる。

「三叉神経痛は血管（動脈）により神経が圧迫されるため」という理由で動脈と神経を離す手術をすることがある。（微小血管減圧術）

異所性発火ということになる。

この理論はなぜ三叉神経だけなのだろうか？
身体中、動脈と神経は絡み合っている。他の痛みに対してはだれも血管の圧迫について言わない。

坐骨神経

腕神経叢

圧痛点

圧痛点は痛覚が過敏になったポイントだ。

そこには必ず過敏になったポリモーダル侵害受容器がある。

それは脳に続いている。脳も過敏になっているのかもしれない。

前回は「脊柱管狭窄症の不都合な真実」「脊柱管狭窄症の敵失」を述べたが、神経根の圧迫が原因だとする説では必ず存在する圧痛点を説明できない。
ポリモーダル侵害受容器以外で痛みが生じるのを「異所性発火」という。普通の神経では起こらない。神経に針を刺した時などに起こる。
これでは圧痛点をどうしても説明できない。
下腿のある点を押すと「イタッ！」というのは脊柱管狭窄とはなんの関係もない。
神経根が圧迫されるとどうして下肢に圧痛点ができるのかを生理学に従って説明しなければならない。それができたら、脊柱管狭窄症が原因だということができる。
圧痛点はどこにでもできる。肩の周りにできれば五十肩、膝の周りにできれば変形性膝関節症とかいっている。
体の多くの部位にできたのを線維筋痛症といっている。
圧痛点の成立にはスジの通った理論がある。
それを無視してスジの通らない脊柱管狭窄症などと診断している。それも専門医が。
「山崩れが地震の原因だ」と説明しているようなものだ。
山崩れを直しても地震が起きなくなるわけではない。
直すには新たなケガを負わなければならないので直す必要があるかどうかは検討しなければならない。
健常人を検査してもヘルニアや脊柱管狭窄、半月板、肩板、軟骨、椎間板の障害はごく普通に見られる。いつのまにかなったのか、一回のケガでなったのか。
生物の場合、自然に補強される。それが骨棘だ。そのような状態が進んだのが脊柱管狭窄といえる。
補強が進んで安定した状態なんだろう。
補強しすぎて神経を絞扼してマヒがでることがあるということだが、私は見たことがない。あったとしても疼痛性疾患ではなく、別のカテゴリだ。
構造の治療と痛みの治療は別問題だ。
痛みの治療は早急に！
構造の治療の必要性についてはじっくり考えて！
痛みはこのような性質があるから。
腰部脊柱管狭窄症といわれている痛み、しびれは「筋筋膜性疼痛症候群」というべきだ。
サルコペニア：老化により筋肉の質、量の低下。これが痛みやしびれのバックグランド。
しびれは筋肉の緊張によりうっ血した状態ではないか。トリガーポイント注射でとれることがある。
慢性化する前に適切な治療が望まれる。
腰部脊柱管狭窄症とは脊柱管の一部が狭くなってしまい、神経が圧迫されることで腰や脚の痛みが出ると言われている病気です。

敵失を見逃すな

昨日紹介した脊柱管狭窄症の動画の９分47秒から始まる図、腰から足先に向かって白玉が動いています。
これが多くの人が騙される元と思われます。
痛みなどの知覚神経がこのような電気刺激の流れをとることはありません。
知覚神経は末梢から中枢（脳脊髄）へとむかいます。
運動神経は中枢から末梢（脳から筋肉）へと向かいます。つまり、この動画のような流れです。


神経根ブロックが効いたということは、神経根が火事場だったことを示すものではなくて、末梢からの知覚神経の電気信号がその神経根を通過したという証拠です。（あみだくじ）
神経根ブロックが効かなかったのは心因性なのではなくて、他の神経根を通っているいうことです。
この程度の理論武装で手術をされたんじゃ困ったものです。
臨床家として知っているべき初歩の生理学、心身医学から、その痛みは筋筋膜性疼痛症候群だということになります。

脊柱管狭窄症の不都合な真実

本当に頻尿、尿漏れが脊柱管狭窄症の前兆となるのか？

泌尿器科医に聞くべきだ。そういうことは言われていない。

ランニングをしていて急にふくらはぎが痛くなり、しばらく休むと回復したのは、「筋肉の攣り」で脊柱管とは無関係だ。

最後の車椅子は？

馬尾神経マヒのことか？

４０年医者しているが、こんなの（脊柱管狭窄症が原因で身体障害者になった）診たことも聞いたこともない。

こうなれば、当然身体障害者１級だ。

椎間板ヘルニアで馬尾神経マヒはある。４８時間以内にヘルニアを除去する。

そもそも痛みを放っておくとマヒに繋がるという考えがおかしい。

私は大学病院で脊柱管狭窄症の手術をしたが術後は車椅子だった患者さんを二人治療した経験がある。

二人とも現在は普通に生活している。一人は杖を使っているが、一人は杖を使っていない。

海外旅行にも行かれた。ただし、慢性痛としての治療を今も続けている。（中枢性感作）

神経マヒで車椅子だったのではなくて、痛みのため車椅子状態だったのだ。

とても感謝された例では、脊柱管狭窄症で手術しなければならないと言われた80歳代の男性、いまでは週一でゴルフを楽しんでいる。もちろん脊柱管狭窄なんて無関係で筋筋膜性疼痛症候群なのだ。

中高年の６割以上に脊柱管狭窄が見られるといわれている。

このビデオは生理学的にスジが通っていない。

慢性的な痛みについてどのくらい知っていますか？3か月以上続く体の痛みのことを慢性的な痛み（慢性疼痛）と言います。なんと国民の20％、2000万人強が慢性の痛みについて悩まされており、仕事や社会生活への支障が生じています。痛いだけでなく、したいこと、やらねばならないこともできなくなるため生活の質（Quality of life）まで低下しているのです。さらに驚くことに、慢性的な痛みの患者の7割が満足のいく治療を受けられてないというデータがあります。これは先進的な日本の医療の中で、慢性的な痛みに対する治療の考え方だけが旧態依然としていて、世界に遅れているために起こっている問題です。

じゃあどうしたらいいのか？

2000万人の人が病院でどのような診断を受けて、どのような治療を受けたのか。

私は今日の午前中に二人の「脊柱管狭窄症」の診断を受けた患者さん（新患）を診た。

一人は数年前に手術を受けていた。

術後は「少しいいかな」と感じていたが、一ヶ月したころよりまた、両下腿〜足のしびれがはじまった。

「手術は完璧だから、プールで歩くようなリハビリをして」といわれた。

以後リハビリをしているが一向によくならない。

腸腰筋、下腿筋などの筋筋膜性疼痛症候群で治療後は軽くなったとのこと。

この病院で手術をした人を何人診たことか。

もう一人は診断を受けて半年あまりで、リリカなどを飲んでいるが一向によくならない。

臀筋、腸腰筋、ハムストリング、腓腹筋、腓骨筋などの筋筋膜性疼痛症候群でトリガーポイント注射をしたら、楽になった。

慢性痛にならないようにするには、つまり中枢性感作の起こる前に痛みをとることだ。

最初から中枢性感作状態である症例もある（疼痛閾値の低下）。

不安脳だ。アダルトチルドレン、PTSD、発達障害などが想像される。

脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア、変形性関節症などという診断にどれだけの科学的根拠があるのだろうか。

現在でも一流と思われている病院で、上記のような診断、手術が行われている。

このことを批判する人はいない。

人と言い争うのはいやなものだ。また、これを言うと大変な混乱が想像される。

だから意識的に避けているようにも思われる。

患者さんは混乱することだろう。

私が極端なのではない。こんなバカな（スジの通らない）医学はない。

むちうち等

車の衝突によって線維筋痛症（休職、減職）が発症した患者さん２人、線維筋痛症と言うほどではないがクビや腰に慢性痛をもった人を数人をみています。

いずれも事故による自賠責や損保とは縁が切れて国保や社保で診ています。

ケベック州自動車保険協会の要請のもとにケベックむち打ち症関連障害特別調査団（1991）の報告がある。

平均回復期間は31日であり、１年でも回復しなかったのは1.9%に過ぎなかった。

加害者、損保、弁護士、など面倒なことが多い。

平均ですから、60日かかることもあれば、３日で治ることもあるのでしょう。

「多くの人は１ヶ月で治っている。あなたは１年経ってもまだ痛い、おかしいじゃないですか。」

だから損保があるわけでして・・。

まだわからないことが多いのだろうと思います。

本態は胸鎖乳突筋や僧帽筋、斜角筋、頭板状筋などの筋筋膜性疼痛症候群なのでしょう。遅発性筋痛のことが多い。

損保は「神経症状」を聞いてきます。痛みやしびれは神経症状ではありません。

神経症状とはマヒ症状のことです。つまり、はじめから無い物を聞いてくるのです。

「打ち切りの時期」「後遺症の判定」などの交渉の参考にしてください。

１年経っても症状ありはケベックで1.9%、日本で3.4%。

詳しくは下記リンクをみてください。





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