心療整形外科

「痛み行動」極端なほど痛みは強く、心理的要素の関与が強い

筋骨格系の痛みで特異的な疾患（悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系）を除いて、また心臓・血管系を除いて、

心理・社会的要素（いわゆる心因性）の関与が大きいほど痛みは強く、極端な「痛み行動」をとるものだ。

指や腕を切断して運ばれてくる人は案外強く痛みを訴えないことがある。脳内はモルヒネ様の物質で溢れているのだろう。

それに反して、いわゆる心因が大きいほど、抑制系が働かず、青天井の痛みを呈することがある。

この図は腰痛に限ったものではない。
また、急性痛はこれに「明らかな損傷」が加わったものだ。
損傷の治療と痛みの治療は別問題でそれぞれについて治療する。
急性痛でも明らかな外傷がない場合は、不安の嵐（パニック障害）を伴った筋痛のことがある。
急性痛でも多くは明らかな外傷がないことが多いものだ。
その場合は痛みの治療だけをすればよい。
感受性の増したポイント（圧痛点）が治療点となる。
先日来院した患者さん：肩痛、MRI異常なし、「五十肩です。治しようがありません。」7000円取られた、と不満をいっていた。
なんだかな〜MRIができてから整形外科医の劣化が激しいようだ。痛みは火事と似ていて初期消火（初期鎮痛）が大事でそれを逃すと思わぬ大火になることがある。

痛みの治療

痛みの定義

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

組織損傷を伴うもの：急性痛＝炎症性疼痛

リウマチ系、痛風系

感染症

痛み＋ケガ（ケガの治療と痛みの治療は別問題、痛みは時間の要素があるので早急、確実に）

そのような損傷があるように表現されるもの：慢性痛＝神経障害性疼痛

中枢性感作＝神経可塑（痛覚系がゆがむ）

３ヶ月以上続く痛み（３ヶ月もすればどのようなケガも断端が閉鎖する）

このイメージは間違い

帯状疱疹、幻肢痛などを除いて
痛みを感じると脊髄反射で筋肉が攣る→痛い→攣る（悪循環）
「筋痛症だ」と説明するのは患者さんの理解を考えてのこと。
もっとも進んだ神経障害性疼痛は「線維筋痛症」。
「ヘルニアや脊柱管狭窄が神経を押さえて痛い。」「軟骨がすり減って痛い。」は間違いです。
多くの慢性痛（2300万人）はケガが原因です。
ケガといっても筋肉の能力を超えた運動や労働のことが多い。
ストレスによるくいしばりや握りしめなど固まった姿勢。ストレスがあると脳の可塑的変化が起きやすいのかも。
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⭕️先日、私の孫（中１）が部活で足を捻挫、かなり痛いといっている。レントゲンで骨折なし。圧痛点数カ所に0.5%メピバカインを合計４cc注射する。痛み軽減、組織損傷の治癒にも好影響あり。[ケガ]
⭕️今日、妻（私と同年齢）とゴルフにいく。夜、左膝が痛くなり、立ち座り困難となる。内側広筋、腓腹筋などの圧痛点に合計４ccの0.5%メピバカインを注射して動かす。すぐに改善した。運動会の次の日の筋痛、遅発性筋痛だ。筋肉の能力を超えたのだろう。高齢者は回復が遅くなるかもしれない。
病院へいくと、レントゲンを撮り「軟骨が少し傷んでいる。むりはできませんよ。」と言われるかもしれない。[むりな運動、過労]
いずれの症例も中枢性感作が起きる前の手当だ。
「湿布だけで治るか？」もちろん治るかもしれないが、改善しないかもしれない。予測困難。
家族ならこうするということ。（妻は保険診療はできない。外孫は保険診療可。）

2030年問題とサルコペニア、ロコモ、フレイル

少子高齢化、人口の１/3が高齢者

団塊の世代（私）は82歳で後期高齢者

日本の痛みの医学は20年遅れていると言われている。

もう待った無しで取り組まなくてはいけない。

「神経が圧迫を受けているから痛い（ヘルニア、脊柱管狭窄）。」「軟骨がすり減っているから痛い。」などは生理学的に正しくない。間違っている。患者は運動を控えるようになるし、不安の中に「やすらぎの刻」を送ることになる。

簡単な除痛で痛みを取り運動をすることだ。そのように医者を教育して数を増やすことだ。

理学療法士やその他の手技治療家とも共通の認識のもとに連携することだ。

膝関節・頸椎・腰痛の手術で痛み除去は2割未満

痛みの治療はプラシーボ抜きには語れないので２割ぐらいはプラシーボであるだろうと思う。しかし再発する。

もちろん私の治療にもそれは言えることだ。

神経根症、神経根刺激症状、神経根痛、根性痛などの言葉で言われていることはどんな理論を持ってきても正当化できない。

たとえば、

⭕️40歳代、男性、長時間前屈みで作業する仕事、頚や上肢の痛みやしびれ。

頚椎5/6の椎間孔の狭小化により第６頚神経根が圧迫を受けてその神経支配領域に痛みやしびれが生じている。という診断。頚椎の固定術や除圧術をしたが・・・。

現在、デパス0.5(３錠）、ハルシオン0.25(２錠）、サインバルタ（１錠）、セレコックス（２錠）

⭕️40歳代、男性、最近パソコンの仕事がとても忙しい、頚痛、右上肢の痛み、第２指のしびれ痛みあり。

当院受診歴あり。

頚や肩、上腕、前腕、手背にできた圧痛点（痛覚過敏点）に細い注射針でそれぞれ0.5ccぐらいずつ注射した。

そして頚や腕を動かした。すぐに楽になった。

もちろんレントゲンは撮っていない。

この二つの症例、発症機転は同じなんだろうけど、診る医師によってこんなにも違う。

問題は長時間の固まった前屈みの手仕事にある。

温泉に入ってゆっくり休養、マッサージを呼んでもいい。しかし、仕事に追われそうもいかない。日本人のわるいところ。

「脊柱管狭窄症」このインチキ病名でどれだけ多くの人が迷惑したか

第一人者の医師が警鐘腰痛の原因「脊柱管狭窄症」手術があぶない　　かじやますみこ▼2／3は手術必要なし ▼「20分以上歩ける」なら急ぐな ▼こんな医師に要注意

脊柱管狭窄のために除圧手術を受けた患者を7～10年後に追跡調査したところ、1/4の患者が再手術を受け、1/3が重度の腰痛を訴え、半数以上が2ブロック程度の距離も歩けないことが明らかになった(Spine 1996;21(1):92-97.を参照)。

専門医＜＜素人

このような看板はよく目にする。当院にはここで働く人が何人かいらっしゃる。仕事で疲れた腕や頚、肩などの治療にくるのだ。
また、彼女らはお客さんを紹介してくる。注射をしてマッサージをするのだ。
資格を持っているのか知らない。もちろん資格を持っている方もいる。
⭕️頚の痛み、上肢のしびれ→内科医が脊椎専門医に紹介→頚５/6が狭く神経が圧迫されていると診断を受けて頚牽引をしているがよくならない。→当院受診→斜角筋や前腕筋に圧痛→トリガーポイント注射→すぐに改善した。
もちろん筋肉の凝りなのだ。仕事の動作が関係している。自営なので休んでもいられない。
⭕️前屈みで長時間腕を使う仕事、背部痛、両腕のしびれ、腰痛、両下肢のしびれ
大学で頚の固定術、他大学で頚の除圧術
現在、線維筋痛症状態。
もちろん仕事の姿勢からくる筋肉の凝りが原因。
「専門家＜＜＜素人」こんな分野が他にあっただろうか？
内科医による脊椎外科医への紹介、勤務先上司や家族の脊椎外科医への紹介。

痛み治療は特殊

メールをいただきました。

こんにちは。お元気ですか？YouTubeでドラマを見てましら、こんなセリフが出てきました。偶然見つけちゃいましたw。

”医者の重要な仕事の一つに痛みを取り除くこと。その為に医者は勉強しあらゆる手段を講じる。しかし患者の痛みを正確に理解できる医者は、この世に一人もいない。痛みはその人でなければ、決してわからないものだから。”

１・除外診断（悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系）

２・積極的診断（痛みの強弱の現れ方）

３・治療的診断

「共感と保障」がキーワード

山田先生のドクターズルール10（40年以上前）

⑸　他のことをしながら患者の話を聴いてはならない。患者が話している最中に病室から出てはならない。患者は常に自分のことに100%関心を持って欲しいと願っている。患者は病気の治療に来るとともに安心を求めに来る。病院は安心を売る商売である。

⑷　態度、言葉は医師の有する最も重要な手段である。その重要性を認識して賢明な使い方が出来るようになりなさい。医師は役者でなければならない。相手、場合によって態度、言葉を変更する必要がある。

⑺　痛みはいかなる時も速かに止めること。医療では完壁よりも急を尊ぶ場合が多い。

つまり、共感して保障しなさいということ。痛みの生理学が発展して定義される約５年前のことだ。

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余談

ドクターヘリのような救急救命の仕事は、同じ医師でも全く違う。共感する必要はない。役者である必要もない。

どちらかというと体育会系の感じだ。50歳になるとできないだろう。

痛みは不思議

前回はむちうちを引き金にして広範囲に痛みが出現し長く続いている症例でした。

何かがきっかけで痛みが起こりそれが続くことはしばしばある。

痛みが起きた人のうちこのように、痛みの暴走、固着する確率が0.001%だったとしても東京1300万人おればかなり多くの痛み患者さんがいることになる。

痛覚認知システムそのものの過敏化、ミラーペインといって、反対側にも同じような痛みがでてくることもある。

CRPS1、RSD、疼痛性障害、身体表現性障害、心因性疼痛、線維筋痛症、筋筋膜性疼痛症候群、神経障害性疼痛、慢性痛、神経根症、椎間板症、変形性関節症、不安神経症などなど診察する医師によって診断はばらばらだと思う。

背景に不安、抑うつがある場合が少なくないが、そういう印象がない場合もある。

家族性の印象もないわけではない。

痛みの診断と治療は西洋近代医学の手法「検査で悪い部分を見つけて、それを治す」ではうまくいかない。医師はこの手法に慣れているのでこういう例の診断や治療は苦手としている。

脊椎外科医や整形外科医の変な診断、オペから患者さんを守ることも重要だ。

⭕️１年半前、物を引っ張った時急に肘が痛くなり、頚、腰にも痛み出現。多くの病院に行ったがよく分からない。

「広範囲の慢性痛で引き金は物を引っ張った時の肘痛」

トリガーポイント注射、サインバルタで改善傾向。

⭕️１年半前、肘で静脈注射を受けたとき激痛が走り、以来、手指にジンジンしたしびれが続いている。遠方より来院。

「正中神経に針が刺さった」と説明を受けている。

前腕、肘屈側の圧痛点多数に数ミリccの局所麻酔を注射して、軽くマッサージして手を振った。しびれは取れた。患者さんはびっくりしていた。

強い痛み→恐怖→説明に不安→筋の緊張が続く→治療により筋緊張が取れる→しびれが取れる

⭕️２年前、足首の骨折、２ヶ月間ギプス。以来頚痛、腰痛、下肢痛が続いている。

交通事故（むちうち）をきっかけに

３年前のむちうち。顔面んしびれ、首が突き刺さるような痛み、腕がもげそうな痛み、肩甲骨は凝りついた痛み、首の前面はやけるような痛み、喉の奥が詰まった感じ、息を吸うと鎖骨のあたりに痛み。膝や手足の指のこわばり。腰痛。

このたび「ありがとうございました」のメールをいただきました。

むちうちをきっかけにして、いろんな痛みが起きた患者さんはしばしばいらっしゃいます。

西洋医学的発想（悪いところを調べてそれを治す）では治療が難しいのでしょう。

痛みは火事のように一旦勢いが増すと大変辛いものです。

入院中は本当にお世話になりましてありがとうございました。事故の後から痛みが悪化し、次々と色々な症状がおきて大学病院の色々な科を受診しました。

それまではわりと運動もし、有り難い事にいたって健康であった為、体に何が起きてるの？と不安でたまりませんでした。

病は気からと・・・・していましたが流石に３年以上となると、気合いもなくなり・・

加茂整形外科の事は一年以上前に調べていましたが距離がネックになっていました。

でも痛く・辛い毎日、この体が本当に情けなくすがるような気持ちで小松へ参りました。

入院中に加茂先生のお話や本を読んだり、患者さんから教えてもらったりしながら少しずつどう向き合ったら良いか学ばせて頂きました。

痛みの恐怖感や不安感が悪化の原因でもあったんだなと反省。先生が痛みに通じる箇所を丁寧に探してくださり注射をして頂いて、指が曲がり、正座が出来るようになり「治るんだ！」と嬉しく思いました。

「治りますよ！」と言われる度にそう思えるようになりました。

これは何度ももう治らない！と諦めかけた患者にとってはとても力になるのです。本当に動画にして頂きたいくらいです。

先生は本当に患者の痛みに寄り添って治療をしてくださる先生でした。

退院して10日程経ち、毎日注射をしていた頃に比べ痛みが出てきていますが、何とか体を動かすようにはしています。

ただ肩や背中の痛みが酷く、初日に先生から提案されたサインバルタ等を躊躇せずに入院中に服用してみれば良かったかもしれません。

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７年前の北國新聞の記事

神経症状とはマヒのことです。痛みやしびれは神経症状とはいいません。
画像検査は骨折、悪性腫瘍、感染症、リウマチ系の有無の鑑別。
つまり、ヘルニア、脊柱管狭窄、すべり症、分離症、椎間板症などは痛みやしびれの原因ではありません。
ほとんどの腰痛は「筋筋膜性疼痛」です。
慢性化しやすい。
慢性化は中枢の痛覚過敏（感作）と言われています。
ストレスによる痛覚閾値の低下、睡眠障害、などが腰痛をおこします。
物理的原因として長時間の同じ姿勢や、何気ない動作で腸腰筋などの攣縮が原因。
適切な除痛治療と運動が治療のキーです。
2012年12月31日