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心療整形外科

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2024年 01月 31日

変形性膝(股)関節症の痛みの原因は軟骨がすり減っているためではなくて中枢性感作が起きているせい

筋骨格系の痛みは部位によってメカニズムが違うことはない。腰痛も膝痛も同じことなのだ。

特殊な病気:炎症性疾患=関節リウマチ(自己免疫疾患)、痛風、偽痛風、感染症

これらの疾患を除いてあとは筋筋膜性疼痛症候群ということになる。

原因は①打撲、捻挫(ケガ)②使いすぎ(まずい使い方)
痛みの悪循環
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最近は交感神経は必ずしも影響しないので自律神経反射性疼痛といわずCRPS1という。
痛みを感じると反射的に筋肉が緊張する、それが血行障害を起こし次の痛みの原因になる。
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慢性の痛みの原因は中枢性感作なのだ。脳が痛みを記憶して痛みにとても敏感になってしまう。
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痛みを我慢してはいけないのだ。
痛みは生命にも関係している。


膝痛は内側広筋の筋筋膜性疼痛症候群が多い。
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図は左ひざ
赤◎あたりが内側広筋で圧痛があり

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これは右ひざ
✖印で起きた痛みの信号が脳へくと脳は赤い部分に痛みを感じる(関連痛)。「膝が痛い」と訴えることになる。膝のレントゲンやMRIを撮って「軟骨が減っている」「半月板が傷んでいる」という診断になる。

よって治らなくなる。

次に多いのは鵞足部の痛みだ。

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私は数か所の圧痛点に局麻剤を打っている。人工関節しか方法はないといわれた人を治療してきた。

慢性化する前ならすぐによくなる。

高度に軟骨の変性があるグループでも半数ほどの人は痛みがない。
膝痛のない成人の6割に半月板損傷がある。














# by junk_2004jp | 2024-01-31 01:29 | 慢性痛
2024年 01月 26日

慢性痛とは

痛みの定義(国際疼痛学会2020)
組織損傷が実際に起こった時あるいはおこりそうな時に付随する不快な感覚および情動体験、あるいはそれに似た不快な感覚および情動体験
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肉離れ

Ⅲ度Ⅱ度は「組織損傷が実際に起こった時」に付随する不快な感覚および情動体験
Ⅰ度は「組織損傷がおこりそうな時」に付随する不快な感覚および情動体験
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この写真は若いころ上腕二頭筋の肉離れになったが元通りに回復せず筋肉が縮まってしまいましたが、痛みは全くありません。80歳を超えてもスポーツをしています。

あるいはそれに似た不快な感覚および情動体験」つまりこれが慢性痛のことをいっているのか。組織損傷がなく、起こりそうな状態でもない。

慢性痛の定義

治癒に要すると期待される時間の枠組みを超えて持続する痛み、あるいは進行性の非癌性疾患に関する痛みである。

「治癒に要すると期待される時間の枠組みを超えて」
骨折、肉離れ、靭帯断裂、腱断裂、腱板断裂、半月板損傷、軟骨損傷、椎間板損傷が起きたとして、それが治癒するのに要する時間を3か月ぐらいとして、組織損傷が治った後も(3か月以上)続く痛みを慢性痛と言っている。
「組織損傷の治療」と「痛みの治療」は別問題で痛みを早く止めないと慢性痛になることがある。特に近年ではMRIやCTでヘルニアや脊柱管狭窄、軟骨障害、半月板障害、腱板障害など健常者でもよく見られる変化が痛みの原因であるかのように指摘されると一層慢性痛化を増長することになる。

「微小骨折や微小損傷をくりかえしている」が痛みの原因だという説があるが、それなら人類は皆痛いということになる。痛みのない人でもレントゲンでは変化のある人が多い。

痛みは身体と心の警報装置
身体の損傷、損傷が起きそうの時に知らせる警報装置だが、そのような状態が去っても(鎮火しても)鳴り続けることがある。それが慢性痛だ。

身体だけではなく心の警報装置として痛みが起きることがある。怒り、辛い、苦しい、悲しい、など心のピンチの時、警報装置が鳴る人がいる。
痛みの診療は経験がいる。レントゲンやMRIで写るのは警報装置が鳴っている原因ではなく、火事の結果のことが多い。結果を原因と取り違えて説明されることになる。心のピンチは当然写らない。













# by junk_2004jp | 2024-01-26 13:30 | 慢性痛
2024年 01月 25日

筋骨格系の痛み「ポンコツ非科学的損傷モデルから科学的心理・社会的モデルへ」

損傷モデルとは軟骨がすり減っているとか椎間板がつぶれているとかいったことです。心理・社会的モデルとは情動(不安、怒り、悲しみ)や環境の変化などのことです。
「60年間,我々は“腰部損傷”という概念とともに生きてきました。それはあまりにも欠陥が多く,もはや正当化することはできません。その上、医原性なのです。我々にこれ以上の研究は必要なく,この概念はもはや有用性を失っています」
これは1999年に書かれたものです。適切な病名が必要です。レントゲンやMRIはほとんどの場合必要ありません。手術も必要なくなります。腰だけでなくてどこも同じです。

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、変形性関節症という病名は注意が必要です。

痛みはいつでも速やかに止めるべきです。痛みの信号が脳に入り続けると、慢性痛、うつ状態、睡眠障害など様々な病態を起こします。

鑑別は悪性腫瘍、感染症、自己免疫疾患(関節リウマチ、脊椎関節炎)痛風、偽痛風、帯状疱疹後神経痛、CRPS2などです。

ケガのときは修復すべき損傷があるか?。損傷の修復と痛みの治療は別の問題です。3か月もすると損傷の断端は閉じます。元通りに修復しなくてもよいことが多い。断端が閉鎖したあとも痛みが続くことがないように痛みを積極的に止めないといけません。


 


# by junk_2004jp | 2024-01-25 01:44
2024年 01月 23日

時代遅れの「痛みの損傷モデルDamage model」から「痛みの心理・社会的モデルPsycho/Social model」へ

「職場における身体的因子が腰痛および他の一般的な筋・骨格系障害の最も有力な原因である」という、すでに時代遅れになった科学的仮説を蘇らせようとしている。しかし、今や、この時代遅れの仮説を捨てて、明らかとなった科学的データと合致する新しい解釈へと移行する時であろう。

社会的経済的状態、心理学的因子、身体的ストレス、身体的属性、遺伝、幼少期の環境、その他の因子を含む、多種多様の影響の複雑な相互作用によって、生まれたものである。

椎間板変性、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄および脊椎骨の骨棘症(osteophytosis)のような構造上の異常はいずれも、腰痛症状のあるなしにかかわらず、一般集団においてよくみられる(Boden et al.,1990)。





# by junk_2004jp | 2024-01-23 13:03
2024年 01月 19日

筋筋膜性疼痛に対して多くの誤った診断が行われている現状

多くの場合、臨床家は自分が臨床に従事するようになって初めてこの症侯群に出合う場合が多い。そしてそれは、従来の診断や治療で患者の問題が解決できない場合が大半なのである。
そもそも医師の処置が正しいのかどうかを論ずる前に、多くの医療者のなかに慢性痛や筋肉に関する概念がほとんどないというのは悲しい現実である。
筋・筋膜性疼痛症候群を患っている人たちはこれまでずっと辛い人生を送ってきた。医者に診せても、そもそも診察する医師の大半が慢性の筋・筋膜痛(chronic myofascial pain=CMP)の「存在を信じていない」のである。問題は、この症状に関して、科学的に信頼できるわかりやすい原因が明らかになっていないこと、診断基準が正式に認定されていないことだった。そのせいで、医師やセラピストのトレーニングが行なわれることもなかった。保険会社や社会保障庁の存在が患者たちの暮らしをさらに辛いものにした。しかし、今これが変わろうとしている。



# by junk_2004jp | 2024-01-19 07:44 | MPS