心療整形外科

線維筋痛症

加茂先生の診断ではMPSだけど、痛みが広範囲のため線維筋痛症かもしれないということで、退院してから地元の線維筋痛症を診てくださるリウマチ科を受診したところ、やはりギリギリ線維筋痛症と診断できる感じ（線維筋痛症かどうかのボーダーライン）で、先生の診断とほぼ同じでした。

結局、線維筋痛症だとしても薬以外でどう自主的に治療に取り組めるかがとても問われることが分かりました。加茂先生がおっしゃる、筋肉をほぐすことや身体と心の両方の改善は線維筋痛症の診断がついても同じく大切だと感じました。

他の方のお話を伺うと、集学的治療を終了した方でも、椎間板ヘルニア説を信じていればそこに痛みが残っている話も聞きます。

私はヘルニアは関係ないんじゃ？と自分で気付いたから思い切って、遠方でしたが加茂先生に診ていただくことを決意しました。先生とお話させてもらえてその考えがしっかり自分の中に根付いたおかげで今、普段は全く痛みがなく、何か作業をしたときは人よりは痛くなりやすいかな？というくらいにまでなりました。私は集学的治療を受ける機会はなかったのですがそれでも加茂先生のお陰で、ちゃんと治っていくコースを選べました。改めてありがとうございました。

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この三角全体で日本は2300万人います。線維筋痛症は200万人です。どのクラスかを診断してもあまり臨床的には意味がありません。治療法はクラスよって違うわけではなく、個人によって変わってきます。

診断は18か所の決められた部位に11以上圧痛があり、3か月以上続いているのを線維筋痛症としているのです。
除外診断はありません。ヘルニアは除くとか変形性膝関節症は除くといったことはありません。
私の患者さんにも線維筋痛症の人はたくさんいます。線維筋痛症と告げていない高齢者もいます。頚、腰、膝の痛い人なんていっぱいいます。
線維筋痛症は特殊な病気ではありません。どんな痛みも出世（？）して頂点にたっすることだってあるのです。その原動力となるのは、不安、環境です。医師の言葉は重要です。

椎間板ヘルニア、メールを頂きました。

先生、こんにちは。以前入院でお世話になった者です。

整形外科で椎間板ヘルニアと診断され手術を勧められましたが、手術をしても治るかどうかわからないという説明に納得がいかず、先生のところにたどり着きました。

先生の方針を基に退院後もできることを続けていたら時間はかかりましたが、ほとんど痛みがなくなりました。

今は沢山良い先生がいらっしゃいますが、やっぱり「椎間板ヘルニアなどは関係ない」とおっしゃる先生は少なく、いや、ほとんどいらっしゃらないように感じます。

先生がずっと前にこのようにおっしゃっていたことは本当に素晴らしいことであり、大きな大きな功績だと思います。

どんなに良い技術があっても、「椎間板ヘルニアなどは関係ない」という一点が抜けているだけで慢性痛に苦しむ人はあまり減らないと思うので私は早いうちに加茂先生に出会えて良かったです。ありがとうございました！

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★頚椎ヘルニアでは痙性マヒを起こすことがあります。それは頚椎には脊髄があるからです。病的反射（バビンスキー反射、トレムナー反射、足クローヌス、腱反射亢進）がでる、痙性歩行、知覚鈍麻～脱失で脊髄マヒが起こっているのがわかります。ヘルニア、（後縦靭帯・黄色靭帯、腫瘍）

★馬尾症候群；腰のヘルニアで急に大量の髄核が飛び出て馬尾神経を絞扼して下肢のマヒ、膀胱直腸障害（副交感神経マヒ）をおこす。48時間以内に脱出した髄核を取り除く必要がある。マレ。

疼痛性障害

慢性痛は精神科的にいうと「疼痛性障害」だ。3か月後（損傷が治癒した後）も痛みが続くのは脳脊髄が痛みに過敏になるためで精神科の分野となるわけだ。

疼痛性障害とは、身体の一部もしくは複数の箇所が強く痛む状態で、身体的な原因がないか不釣り合いで、その痛みに対する懸念や過度の不安を背景に生活に支障を来している状態を指しています。

例えば、身体的な原因や既往があったとしても、現時点でのその人の病状を捉えるには不釣り合いなほど、強い疼痛症状を呈しているということが特徴です。

疼痛性障害では、多くは解剖学的にも解釈できうる痛みである「疼痛」のことでありますが、痛みのタイミングやとくに強さ、持続時間には心理的な要因が影響していることが特徴です。

痛みの強さは、治療を必要とするほどの強い痛みであり、生活を送るのに著しい苦痛・過度の懸念と心配に時間が費やされるなどの支障を伴います。

一般的な病院に通う人のうち、約3％の患者様が長引く痛みを訴え、1カ月に最低1日は痛みのせいでやりたいことができないというデータもあるほどです。

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慢性疼痛が精神疾患ということになると2300万人も精神疾患ということになるので、「強い疼痛」「生活に支障」「著しい苦痛、過度の懸念と不安」がキーポイントとなる。急性に起きることもある。

最近連続してこのような症例に会った。師走に多いのかも。

慢性痛とは痛みの認知・反応システムのエラー

痛みの認知・反応システムのエラー＝脳・脊髄が痛みに過敏になる

痛みそのものが治療の対象となる。

✖「骨と骨がこすれて痛みがおきる。」「軟骨がこすれてその粉が関節粘膜を刺激して炎症を起こし痛む。」

もしこのようなことが起きるのなら、自分の体の一部が自分の体を刺激するということで自己免疫疾患となるのだが。変形性膝関節症は自己免疫疾患ではない。

「痛そうに見える」と「痛い」は違う。

骨折で癒合しなかったものを偽関節（仮関節）というがそこには軟骨がない。痛みがないことが多い。

高齢者で大腿骨骨頭下骨折で偽関節になっている人をみたことがある。この人は全く痛みはない。この骨折は最初はわかりにくい。また癒合しにくいので現在では最初から人工骨頭にする。人工骨頭が一般的に使われる以前は、このような例が多数あったのだろうと思う。

「慢性痛」の概念は整形外科医としては認めがたいものだ。それは自分の仕事範囲をうんと狭めることになる。

膝の人工関節は大腿骨と下腿骨のアライメントの修正となって痛みが改善するのだろう。そのような例は少ない。

再生医療も疑問だらけだ。

医師は悪意を持っているわけではないが「慢性痛」の概念は信じがたいのだろう。

最近下の本を読んだ。どの業界も既得権益確保に熱心だ。

「ところが、学術界は違います。専門性の壁があって一般の人々にはわかりにくいうえ、組織でかばい合う慣行もある。外部の監視が働きにくいわけです。政治家、官僚、マスコミ、学術界ーこの４つのなかでも今もっとも”腐っている”のが学術界だと思っています。

整形外科医は反省すべき

Ortho.Sci.2014

最初に行った治療施設別に見た運動器慢性痛の治療満足度

整形外科とは簡単にいうと急性の組織損傷のレベルを判断し、適切な方法を行うことが本来の目的だ。
外科に至っては大門未知子に慢性痛を診てもらっているようなものだ。整形外科も手術大好き先生もいる。手術もケガ！
結局、椎間板ヘルニアも狭窄症もすべり症も椎間板症も軟骨症も慢性の痛みの原因ではなかった。
損傷のレベル0.1～１は検査しても分からない。だから異常なしとか、放っておいても治るとかいう。それは当たるかもしれないが、痛みが長引き慢性化するかもしれない。
最近小中学生が「捻挫・打撲で痛い」と親と来院するが親が注射を勧めるケースが多い。これが昔と違う点だ。ある程度噂になっているのだと思う。私は細い針30Ｇを使うのであまり痛くはないが、本人が拒否すればしない。すぐに効果が出て笑顔になる。多くはレベル１～1.5ぐらいの損傷で安静より適度に動かしたほうが安静よりいい。
慢性痛の画像検査では慢性痛の原因がわかるのではなく、誰もが生じる経年的な変化か、外傷によって生じた結果がわかるだけなのだがそれが慢性痛の原因だと錯覚する。
たとえば、ヘルニアがあったとしても今回のことで生じたのか経年的（いつのまにか）に生じたのか分からない。今回のことで生じたとしても、それを取ったところで痛みが取れるわけではない。もし取れれば、全身麻酔のせいか、プラセボのせいだ。（痛みの治療でプラセボは抜きに語れない。むしろ上品なプラセボを用いて上手に治療するのが優秀な治療者だ。この点が医師の苦手とするところか。すぐに、エビデンスは？とかいう。）
そして、悲観的な予測を告げることがある。「軟骨が相当いたんでいますよ、当分は安静に、これ以上になると人工関節ですよ」とか。
レベル１～２程度のケガに対して最近は厳重な安静より、動かす、温めることが推奨されている。スポーツ選手がPRP療法を受けるのはこのような傷に対してであると思う。慢性痛に対してではない。局所麻酔でこれと同等、あるいはそれ以上の効果があるかもしれない。
痛みの治療と損傷の治療は別問題なのだ。慢性痛は損傷が治癒したと思われる時期を経ても（3か月）続く痛みのことで、痛みそのものが治療の対象となる。最初から痛みの治療をしっかりすれば慢性痛になりにくい。
軟骨の再生医療って、原因でない軟骨を再生させてどうするの？体重の３～５倍の圧が加わる軟骨が本当に再生するの？痛みの治療で100％ってありえない。何百マンもかけてよくならないこともあるだろう。個人経営では到底できないことだ。グループで顧問弁護士を付けて、誓約書を書いてやらないと。それにしてもヤバい仕事だ。数百マンに頓着しない人にかぎる。

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症例・私の妻（77歳）個人経営の医院では妻に対しては保険診療ができない。だから何の縛りもなく治療できる。プラセボが効けばなおよい。
＊ある日、ゴルフ後、膝が痛い。内側広筋に圧痛あり。数日圧痛部位に局所麻酔を打つ。今は全く痛くない。
＊園芸中、つまづいて後ろ向きに転倒。右肩を強打。ほとんど動かせない。骨頭下骨折（外科系骨折）、腱板損傷、関節ひだ損傷（大谷さん）などを想定したが、高齢者は骨折以外はよくある変化で、あったとしても痛みの治療が大切だ。安静にすることでいわゆる五十肩となり、苦しむことになる。
私は数日間、三角筋の前後の圧痛点数か所に局麻を注射した。１Wで日常生活にほぼ影響がないまでに回復した。２Ｗでゴルフ可。

これは妻だからできることだ。「MRIを撮ったら腱板損傷があって、動かしたらだめなんだって」なんて言われるかもしれない。じゃあ、動かさないように３Wほど三角筋でうでを吊っていたら五十肩になるだろう。腱板縫合の手術を受けてもしばらくは安静にしてリハビリを受けて回復には相当かかる。実際に腱板損傷の手術を受けて、慢性痛に苦しんだ人を経験したことがある。