心療整形外科

ハラスメント

• 脳発育期の親によるハラスメントは最も悪質で子の脳の発育に大きな影響をおよぼし、一生苦しみを背負うことがある。子はだれにも相談できない。逃れる方法がない。耐えるしかない。子に何の責任もない。成人して過呼吸、金縛り、不安、食いしばり、痛み、睡眠障害などに悩ませられる。（アダルトチルドレン）
• 教師によるハラスメント
• 同級生によるハラスメント（無視、いじめ、仲間外れ）
• 同僚によるハラスメント
• 上司によるハラスメント
• 夫によるハラスメント
• 妻によるハラスメント
• ドクターによるハラスメント（ボロボロだこれじゃ歩けなくなる、神経が圧迫を受けているから痛いのでけ歩けなくなる。）
• 患者によるハラスメント（藪医者など自分の感想をいいふらす。）

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トラウマとなり無意識の中に入り込む。

たとえば脳発育期に強烈なハラスメントを受けた人がむち打ちにあったときの苦しみはそうでない人と比べようもない。

ドクターハラスメントにあったとき不安でまいってしまう。普通、友人に相談したり、情報を収集したりする。そんな身障者見ないよね。

OA（変形性関節症）

上の写真はAさん（80歳代、女性）で典型的な変形性膝関節症OAです。もう8年ぐらい当院に月2回通院しています。生活歴を感じますね。こういう感じの人、数人いらっしゃいます。日本中の整形外科、整骨院にも。
私は1度もレントゲンを撮っていません。軟骨の話をしたことがありません。畑仕事が趣味です。最近はとても調子がよく喜んでいました。治る治らないよりも、どのようにしたら楽しい人生が送れるか、です。私はトリガーポイント注射をメインに痛みが強いときは薬を使います。（アセトアミノフェンやトラマドール系、消炎鎮痛剤は使いません）パップ剤は大好きな人多い。効く薬をみつける。ヒアルロン酸注入はしていません。痛みの本態は膝周囲の筋肉のコリです。
若い人なら歩容に気を付ける、マッサージを入念に。
下の写真はへバーデン結節です。これもOAです。同じグループなんです。CM関節症もそうです。

• 痛いこともあればそうでもないこともある。
• 高齢者。
• 女性に多いか。ホルモン？
• 遺伝と関係あるか？
• ねじれている。（Aさんは、大腿が外旋し、下腿が内旋している→軟骨摩耗）
• 膝の場合は歩容に関係あるかもしれない。
• 膝の場合は骨格（骨盤と大腿骨）と関しているかも。
• 二つの併存な確率は？

先生は変形性膝関節症を全否定なの？

Osteoarthrosis (骨関節症が直訳)これを変形性関節症と訳したのです。あまり良い訳だとは思いません。

存在は認めます。しかしその原因が軟骨がすり減っているからではありません。

grade3,4でも痛みのない人は半数ほどいます。原因ではなく結果なんですね。

別の検査では

「2000人の検査でレントゲンで変形性ーと認められたのは男性54％、女性75％だった。このうち痛みのある人は男性の２～３割、女性の４割にとどまった。」とあります。

これだけで軟骨のすり減りが痛みの原因ではないことがわかります。

痛みの原因は、（関節リウマチ、痛風、偽痛風をのぞく）外力なんです。これは膝だけに限ったことではありません。

①打撲、捻挫などケガ（この場合は組織に損傷が生じているかもしれません。損傷が生じていれば損傷の治療と痛みの治療は別問題として取り扱うべき。）

②繰り返し動作、固まった姿勢

③筋肉の攣り（寝違い、ぎっくり腰など）

④心理・社会的問題（ストレス）

痛みのセンサーは構造破綻に反応しません。外力によるケガに反応しているのです。

痛みは悪循環します。

痛みを感じると防御するために反射的に、筋肉の緊張が生じます。それがまた次の痛みと悪循環するのです。以前は交感神経の緊張も関係しているといわれていましたが（RSD）必ずしもそうではないので慢性化した状態をCRPSタイプ１というようになりました。

急性痛＝組織損傷＋筋痛（損傷の程度はピンキリです。小さいものだったら安静はかえって悪影響）

慢性痛＝筋痛（組織損傷は治癒したのです）

慢性の膝痛を何人もみていますが、O脚、内また歩行、膝が伸びきらない。このような高齢の女性に多いです。

膝窩筋、内側広筋、縫工筋、半腱様筋が凝っていることが多いです。凝ってガチガチになって短縮しています。そのため、関節のかみ合わせに無理が生じ軟骨が摩耗するのでしょう。

西洋人は歩き方が上手のように思います。若いうちに歩き方や座り方に気を付けて。

痛みは「不快な感覚的、情動的体験」と定義されています。脳の健康状態が痛みに大いに関係します。身体表現性障害、身体化障害、疼痛性障害、病気不安症、などとという病名があります。案外、こういうことかもしれませんね。

「失礼なお医者さんね、精密検査したら、半月板がボロボロになっていて痛かったのがわかりました」「軟骨が欠損していました」このような評判されるのはいやなものです。痛みのセンサーがこのような状態に反応しません。

症例１

70歳代男性、1ヵ月ほど前、椅子から立ち上がろうとしたとき、膝に痛みが走った。立ちすわりや階段時に痛む。レントゲンで「軟骨の老化で、気を付けて生活することです」老化なら仕方ないとあきらめていました。私のことを聞き受診。

内側広筋に2か所圧痛があり、そこに計４㎖の局所麻酔を注射したら、その場で痛みがなくなりました。③の筋肉の攣りだと思います。ぎっくり膝とでも言いましょうか。動作のタイミングが悪かったのでしょう。

「膝って急に老化するんですねｗ。その前は全然痛くなかったのですよ。」と皮肉をいってあげてください。おおくの医師の欠点は触診をしないで画像診断をすることです。

症例２

70歳代、女性「3年前、膝痛で、医師から、もう正座はできないでしょう。」と言われていた女性が当院を受診して「正座もできるようになりました。膝痛も全くなくなり、有難うございました。」私は全く記憶にありません。「それはよかったですね。で、今回は？」「先日、旅行に行きたくさん歩きました。そしたら、その翌日から、また痛くなりました。」

原因は②か③でしょう。遅発性筋痛といって、１～２日後に痛みが出ることが多い。圧痛点を調べて注射、膝の曲げ伸ばしを10回、お風呂の後にマッサージ。成功体験があるので、説明はスムーズにできます。

症例３

ヒアルロン酸を定期的に打っていたがよくならない。軟骨再生医療を受けようと決心し受診するもあまりに高額なので決心がつかない。人に聞いて当院を受診。数回の治療でとても回復した。この方、骨粗鬆症の治療もしているので、元の主治医のところに通院、「そんな治療を受けていたら、軟骨がボロボロになる」といわれた。

私は最近、骨折が疑われる場合や偽痛風（カルシウム結晶沈着）が疑われる場合以外はレントゲンを撮りません。MRIはありませんし。

身体表現性障害を疑われるときも、（演技ではない、大げさな、不釣り合いな痛み行動、治療に反応しないなど）万が一を考えて、患者さんに納得してもらう意味でレントゲンを撮ります。

若いお医者さんで、レントゲン、MRIなど重装備の場合は大変です。「詳しく検査しましたが、年齢相応の変化が見られますが、これは痛みの原因ではありません。特に心配な病変も見当たりません。」これぐらいの説明がいい。

ときには「立派な膝です、平均よりうんといいですよ。」これだけでよくなるかもしれないのです。先日、プラシーボ手術でも効果は変わらないという報告がありましたね。

痛みの医学

失敗だった「損傷モデル」→「生物・心理・社会的モデル」「筋痛症モデル」へ

充実した70歳からの人生のために

• 睡眠
• 食事
• 新しいことに挑戦
• 筋トレ
• ストレッチ
• 日光浴
• 良質な人間関係
• 脳トレ
• 生きがい
• 感謝の気持ち

サルコペニアは60歳をすぎると急速にすすみます。無理な運動をしないで少しずつ、運動を継続してください。

痛みの主治医選びも大切ですね。過剰検査（レントゲン、MRI）で、

「軟骨がすり減っている。老化です。二度と座れないでしょう。」このように言われた人がいました。当院で治療して座れるようになりました。3年前のことです。またひざが痛くなった来院されました。

「半月板がボロボロ」「ヘルニアが神経を圧迫している。」「脊柱管が神経を圧迫している。」「すべり症がある。」

このような構造異常が痛みの原因になることはありません。

痛みの原因は

• 打撲、捻挫などのいわゆるケガ
• 使いすぎ、固まった姿勢（労働、旅行、スポーツなど）
• 攣縮（ぎっくり腰など、タイミングの悪い筋緊張、不意の外力）
• 心理・社会的問題（ストレス）

こういう痛みの原因はレントゲンMRIには写りません。

慢性の痛みは心理・社会的要素（ストレス）が関係していることが多い、だから心療内科的疾患なのです。痛みを診る医師はこの観点からも診なければいけませんね。

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睡眠・栄養・運動とメンタル

老化に伴い筋量、筋質がわるくなっていきます（サルコペニア）。ではどうすれば？

• 運動は量より質、継続
• 栄養はタンパク質(納豆、タマゴなど）ビタミン（バナナ、キウイなど）・・・内科的病気の人は医師に相談
• 睡眠の質

メンタル

• 新しいことに挑戦
• 完璧より「ま、いいか」
• 感謝の気持ち