心療整形外科

歩いていてぎっくり腰

Ａさんは年に数回、腰痛で受診されます。今日、なぜか歩いていて急に腰が痛くなり、立ち上がることも出来なくなりました。車椅子で診察室に入ってこられました。

まず、どこが一番痛いか・・・臀部の圧痛点（３つの赤点）・・・そこに局所麻酔を注射して、立ってみるようにいいましたが、まだうまくたちあがれません。

次に、上の方の圧痛点（２つの黒点）に注射してみましたが、まだだめです。

次に緑の圧痛点に注射しました。それで治りました。笑顔で歩いてお帰りになりました。

約１５分間、局所麻酔は１％メピバカイン１８ｍｌ（最大使用量５０ｍｌ）

痛みの場所が動く

痛みの場所が動くことは治療家ならばだれでもよく経験することです。

５１歳男性、１年前より腰痛が続いているといって受診されました。圧痛点ブロックをして、眠りが浅い、疲れやすいなどの症状もあり、自分でもうつ気味なことを自覚していらっしゃいましたので、抗うつ薬を投与しました。１Ｗ後、腰はすっかりよくなったが、肩こりがひどくなったということでした。

これは極端なケースですが、右肩が治ったら左肩とか、膝でもそういうことがあります。痛みが構造的な原因ではないという一つの証拠だと思います。

蓋にいくつかの穴のあいたヤカンを想像してください。穴にはそれぞれ栓がしてあります。水をいれて火にかけたとき中は蒸気で満たされ、一つの栓を吹き飛ばして、そこから蒸気が漏れました。そこを再び栓をすると今度はほかの栓がはずれて蒸気がふきだしました。火はストレスにあたります。

このようなことと同じではないでしょうか。痛みの手術をしても再発するのは根本的な治療になっていないからでしょう。根本的な治療は火をけすか、火をゆるめるかということですが、このようなことは、それに気づくということがキーポイントなのですが・・・。なかなか難しいことです。

蕁麻疹→痛み、痛み→咳、咳→下痢、痛み→高血圧

このようにストレスの身体化のチャンネルが大きく変わることもあります。「若いころは痛みに悩んだが、今は痛いところがない。でも血圧が高い。」このようなこともありますよ。

骨折か分裂膝蓋骨か？

大久保骨折していた…北朝鮮戦ピンチ（Yahoo!スポーツニュースより）

大久保の右ひざは、予想以上に重傷だった。当初は打撲で全治10日間と言われた。しかし、実際には骨折を伴っていたことが判明した。前日19日、負傷した個所の痛みが引かないために、午後の練習をキャンセル。ペリカスチームドクターとの話し合いで「ひざの皿」にあたる膝蓋骨の端が欠けていることが明らかになった。そして20日、首都マドリードにあるスポーツ医学で有名なルベール病院がレントゲン鑑定をした。
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私は成人男性で上記のような骨折は経験したことがありません。スポーツで有名な病院で診察を受けたのだから確かなのでしょうが、整形外科医がこのニュースを読んだら、二分膝蓋骨（分裂膝蓋骨）を骨折と間違えたのではないかと疑うと思います。

これはたまたま見つかることがありますが病的なものではありません。整形外科医なら骨折と間違うことはないと思います。

骨折がなくても膝蓋骨を打ったあとは長く痛みが続くことはよくあることです。私なら早期に局所麻酔をうって、外傷による痛みや浮腫の反応を止めてやります。それを繰り返すことが、治癒を促進させます。

トリガーポイントブロックは効くか？

Ａさん（５０歳代、男性）は２ヶ月前より、特に原因と思われることなく頚部～左上腕部に痛みがでるようになりました。夜間は数回目が覚めるそうです。頚を後屈したり左に傾けたりすると左上腕部に痛みが放散します。そのため頚はあまり動かせない状態が続いています。以前に坐骨神経痛を患ったことがあるそうです。

圧痛点ブロック（トリガーポイントブロック）をしたあとに、１０分後にもう一度、痛みの取れていないところを見つけてブロックをしました。このような方法はしばしばやっています。何度も注射するのですから、恐怖心のないように痛くないように細い注射針をつかってしっかりと圧痛点をつかんで注意深く行います。これでほぼ痛みはとれました。

このような注射はいわゆる一時的な痛み止めではないこと、生理機能を改善するきっかけになること、多くの場合は１回～数回で治癒すること、痛みの原因はストレスであることなどの説明をします。

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「トリガーポイント注射が本当に効くか」を論じる場合、医師のテクニックや患者さんへの説明という要素を抜きにしては論じられません。たとえば、痛みは構造的トラブルと信じている医師が、そのように説明して１ヶ所に注射してもトリガーポイントブロックなのでですが、効果はない可能性が多いと思います。それをもってトリガーポイント注射は効かないと判断するわけにはいきません。鍼やマッサージと同じ手技ですから、経験がものをいうわけです。

星状神経節ブロックとか頚部硬膜外ブロックとかという危険を伴う治療よりも、だれでもできるトリガーポイントブロックの腕をみがくほうがいいでしょう。痛みの診断は治療的診断にかぎります。

ほとんどの痛みは心理・社会的原因の延長線上にあります

整形外科医が「心療内科学術大会」（第９回；仙台市）のシンポジウムで講演する。

運動器生活習慣病に対する心療整形外科的アプ□ーチの検討　　2005.1.29（土）

「心療整形外科的・・・」私のブログのタイトルと同じではないか。

脊椎症などから生じる坐骨神経痛でも疼痛が通常の治療で軽快しない症例に対して家族背景などからストレスの有無を探り心身医学的な視点で対応し症状の軽快が得られた症例があった。

これらの疾患では器質的病変が原因で疼痛が起こるが、その程度や持続はまちまちであり心理的要素が加わることがある。

このあたりの表現は私の立場とちと違うところだ。器質的な病変が原因で痛みが起こるということは生理学上証明されていません。統計的にも納得のいかないものがあります。

またそのように認定することは治癒の妨げになる場合もあることでしょう。整形外科医がもっともっと心身医学を勉強することによって無駄な手術を妨げられると思います。

痛みの発症にも「心理的な要因」が関係しているものです。ほとんどの痛みは不安、うつ、ストレスの延長線上にあります。通常の治療で治るとすればそれは軽い一過性のストレス反応であったと理解すべきでしょう。どのような痛みも（骨折、感染症、癌除く）社会・心理学的観点からみて説明すべきだと思っています。

痛みは器質的原因に心理・社会的原因が上乗せされることがあるというよりも、器質的なことにかかわりなく心理・社会的原因（習慣化された脳の認知と反応）そのものあるいはその延長線上にあるものだと思っています。

痛みの定義はexperienceなのですから。

痛みの治療以外に特殊な治療が必要というサインとしての痛みは明らかな損傷、悪性腫瘍、感染症に伴う痛みです。そのほか、痛風ならば血中尿酸値の管理、リウマチならば関節破壊に対する管理、帯状疱疹の初期ならば抗ウイルス剤、血行障害（バージャー病）ならば、血行の改善など限られた疾患です。