心療整形外科

慢性痛（慢性疼痛）＝疼痛性障害

「慢性疼痛」という概念が最近よく言われるようになりました。慢性疼痛も初めは急性疼痛だったのですが、ボタンのかけ違いで慢性化してしまったのです。だから、痛みのメカニズムは急性も慢性も大きく変わるものではありません。慢性化には脳の痛みの記憶、パターン化が大きくかかわっていると思われます。

私のHPの「慢性疼痛に関する文献」の中に「ヘルニア」や「分離症」という言葉がでてきませんね。

それは、そういうことが痛みの原因とは考えられないからなのです。アメリカでは慢性疼痛は精神医学会が疼痛性障害ということで診断基準を示しています。アメリカには心療内科がありませんのでそういうことなのでしょうが、およそ整形外科とはかけはなれた病態なのです。心療内科で診るべきなのでしょうが、心療内科の医師は摂食障害や軽症うつ、不眠症、不安障害、などが専門で痛みに関しては、失礼ですがもう一つのことがあります。しかし、これからは、次第にこの分野に力を発揮していくことでしょう。整形外科医も従来の考え方を反省して、心身医学的に痛みを診るようにしていかなければなりません。

疼痛性障害
A.1つまたはそれ以上の解剖学的部位における疼痛が臨床像の中心を占めており、臨床的関与に値するはど重篤である。
B.その疼痛は、臨床的に著しい苦痛または、社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしている。
C.心理的要因が、疼痛の発症、重症度、悪化、または持続に重要な役割を果たしていると判断される。
D,その症状または欠陥は、(虚偽性障害または詐病のように)意図的に作り出されたりねつ造されたりしたものではない。
E.疼痛は、気分障害、不安障害、精紳病性障害ではうまく説明されないし、性交疼痛症の基準を満たさない。

慢性腰痛の急性痛

正月の休みには必ずといっていいほど「ぎっくり腰」の方がこられます。６０歳代男性、普段より腰痛ぎみです。３１日にテレビでやっていた腰痛防止の体操をしていたところ、急に腰痛がおこり動きが困難となる。次の日は右の股関節部に痛みがでてくる。昨晩は痛みでほとんど寝ていない。

スキーのストックをささえにしてやっとこさ歩いて診察室へ入ってこられました。
圧痛点は図のように、左腰となぜか右股関節部。圧痛点をブロックすると、楽になりました。普通に歩いてお帰りになりました。この間、数分です。使用局麻剤は１０ｍｌ。念のため座薬を処方しました。

このような事実を先の外国の脊椎専門医は知っているのかな？ほとんどの腰痛は椎間板性だの、椎間関節性だの、小難しいことではないのです。筋筋膜性（myalgia)です。何をひねってお考えなのか私には分かりません。

myalgiaはばかになりません。適切に治療して説明しないと習慣性になったり、難治になったりするものです。

腰痛診断・治療の焦点を筋肉に　　　MRIなしでも早期職場復帰可能に

ある掲示板より

ＭＲＩを撮りヘルニアだと言われました。今は「左のお尻」と「左足」「左足の小指、くすりゆび」がしびれています・・・・・ヘルニアと診断されてもすぐに手術とは先生は言いませんが、このしびれから解放されるのであれば手術を受けたいと思いますがやはり後遺症があり手術をしたからといって、すぐによくなると言う訳ではないようですね・・・・・みなさんどうお考えですか？手術は受けない方がいいでしょうか？

返事ありがとうございます。手術はやっぱり怖くなってきたのです。失敗例があると今日聞いてしまったので・・・・今、飲み薬とシップと座薬、コルセットしてます。私にはいつも通っている接骨院があるのですがそこで整体をしてもらえば、いままでにもすぐに立てたりしたんです。でもヘルニアと年末に分かって整体は少しハードなのではないかと思ったりします。ねじったり腰をポキポキしたり・・・・・・ヘルニアにはそんな事してよいのですか？不安です。でも年末最後の診察日に整体をしてもらったら右のお尻のシビレが取れたのです！！今は左のお尻がしびれていますが・・・・もう発病してから1週間。へこんでしまいます・・・・・


myalgia（筋痛症）なのです。整体をしても治ることでしょう。痛いからゆがむのです。ゆがんでいるから痛いのではありません。

しかし、ヘルニアと知った瞬間から治りにくくなってしまいます。恐怖、不安がつきまとい動作恐怖が生じます。

痛みやしびれの本態はmyalgiaです。交感神経の緊張と関係しています。トリガーポイントブロックでも、鍼でも、温泉療養でも治癒することもあります。

治らなくなる方法はヘルニアが原因と信じ込んでいる医師に診てもらうことだと思います。
ＭＲＩが普及し、医師が考え方を変えないかぎり治らない人が増えることでしょう。皮肉なことに最新ハイテク医療機器が治癒のさまたげになっているのです。（これはレントゲンにもいえます）

③あなたが診ようが診まいが、ほとんどの外来患者の病気は治癒するものである。病人が治るのを邪魔しないのが良い医師である。

治癒例の研究をすればいいのです。ＭＲＩでヘルニアと診断されて治癒した人を１００人ほどインターネットで募集して、面接し、どのような方法を取ったか調べるのです。そしてできればもう一度ＭＲＩを撮ってみる。

おそらくいろいろなケースがあることと思います。そこからどう考えるのが最も理屈に合っているかを考えるのです。

休日

今日はゴルフの初夢杯でしたが、積雪で中止になりました。昨年は転倒して骨折したのでした。家でごろごろしていると患者さんが４人いらっしゃいました。

「昨夜、車が滑って、民家にぶつかる。頚痛、頭痛。」
「頭を打って、血がでている。」
「スノボーで転倒して左肩が脱臼。」
「あぐらをかこうとして急に膝痛、歩けなくなる、中学生、女性」

肩関節脱臼の徒手整復法は「コッヘル法」とかいくつかの方法が教科書にでていますが、そんなのを忘れてしまいますよね。年に数回ですから。

確実でテクニックがいらない方法は、患者さんを仰向けに寝かせて患肢の手首をつかんで全体重をかけて引っ張り続けることです。引っ張る方向は肩関節の０ポジション（自由の女神像の腕）の方向です。今日は１～２分の牽引で整復しました。素人でもできます。テクニックはいりませんが体力はいります。この方法は痛がりませんし、必ず整復します。おすすめです。

急に膝痛の人は電話を受けたときは膝蓋骨の脱臼かと思いましたが、診察時はそのようなことはなく、膝裏の圧痛点３つをブロックするとなおりました。何なんでしょうか・・・。ぎっくり膝＾＾

年頭自戒２

ドクターズ　ルール　１０

山田　浩　（石川医報　２００３．１．１）より抜粋

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_151.htm

①死期を早めてはならない。不必要に死期を延ばしてはいけない。患者は死に至るまでの過程を大切にして欲しいと願っているのでないか。安らかに死ぬのも医療のうち。

②臨床的証拠がないからといって病気が存在しないという証拠にならない。患者の訴えは正しいものである。医学的にあり得ないと考えずに訴えに耳を傾けること。患者は全身で24時間疾病と対決している。

③あなたが診ようが診まいが、ほとんどの外来患者の病気は治癒するものである。病人が治るのを邪魔しないのが良い医師である。

④態度、言葉は医師の有する最も重要な手段である。その重要性を認識して賢明な使い方が出来るようになりなさい。医師は役者でなければならない。相手、場合によって態度、言葉を変更する必要がある。

⑤他のことをしながら患者の話を聴いてはならない。患者が話している最中に病室から出てはならない。患者は常に自分のことに100%関心を持って欲しいと願っている。患者は病気の治療に来るとともに安心を求めに来る。病院は安心を売る商売である。

⑥患者を好きになる必要はないが、好きになれば役立つことが多い。親切にすることが最大の医療の補助になる。

⑦痛みはいかなる時も速かに止めること。医療では完壁よりも急を尊ぶ場合が多い。

⑧あなたが病院で医師として仕事が出来るのは、多くの縁の下の力持ちの人たちがいることを忘れてはならない。夜間のナースからのコールは、医師に助けを求めていることを意味する。早く助けてあげること。

⑨投与薬は出来るだけ少数に絞ること。量が増えれば、副作用の起こる可能性は指数関数的に高くなる。老人のほとんどは服用している薬を中止すると体調がよくなる。

⑩すべての検査結果について、必ず患者名をチェックする習慣を身につけなさい検査結果が違う患者のカルテに入っていることがしばしばある。放射線科のポリクリで平松教授に肺読影のコツを質問した。「その患者のものであることを確めること」。


(山田先生は金沢大整形外科の先輩で,私が石川県立中央病院勤務の時、先生から指導を受けました。昨年お亡くなりになりました。)