心療整形外科

痛みの診断書

医者が分からないことは分からないというべきではないか。

カルテの開示、根拠に基づいた医療、説明と同意、これらが当たり前になりつつある。

交通事故の診断書には加療見込み日数を記載しなければならない。

どのような治療を受けるかは患者さんに決定権がある。

痛みの認知、反応には個人差が大きい。

交感神経の緊張に個人差がある。

ストレス状態は個人によってちがう。

むちうちなどはどこにどのような損傷があるのかないのか判断できない。

よって全く分からないのである。分からないけど書かなければいけない。これはおかしいと思いつつ書いている。

痛みと構造

痛みという生理的な現象を構造の問題としてとらえるようになった理由（すりかえ）

多くの生理的現象は構造の問題としてとらえられることはありません。（多汗、頻尿、掻痒、動悸、下痢、など）ところが痛みとなるとなぜか構造的問題がとりあげられるようになります。その理由は何なんでしょうか？

損傷に痛みはつきものだから、痛みに対して損傷という強い恐れがある。

レントゲン、ＭＲＩ，関節鏡、硬膜外鏡など構造を観察する近代医療機器が「痛み」に対しては完全に裏目にでた。悪性腫瘍、外傷、感染症には大きな貢献をしたが。

痛みに対して民間医療で「すじちがい」「ずれ」「ゆがみ」など構造異常を思わせる言葉が安易につかわれる。

診断→治療という西洋医学的手法が「痛み」に関してはうまくいかない。「痛み」は治療効果により原因を推測するという面がある。同じことは咳や下痢にもいえる。検査は感染症や癌ではないという除外診断でしかない。そうでなかった場合医師は説明に窮するのです。

痛みをじかに取る

バンテリンのＴＶコマーシャル「現場の痛みをじかに取る」は正しい。へたな整形外科医は根性疼痛（根由来の疼痛）とか椎間板性疼痛とか仙腸関節由来の疼痛とかみょうな理屈をつけて、現場の痛みをじかに取ってくれない。現場の痛みをじかに取る方法を知らないのか、そんなのを治療と認めていないのか、どちらかでしょう。そのような治療は根本的なものでないと思っているのかもしれない。「痛み」のかわりに「かゆみ」をいれてみればよくわかるだろう。かゆいところに痒み止めをぬればいいのです。この痒みはどこそこ由来の痒みなんて言わない。痒みに構造診断をするバカはいないが、なぜか痛みになると・・。

下肢の痛みは決まって、根性疼痛とか、どこそこの関連痛なんていいだすのです。これは教育が悪いのでしょうか。保険治療でなにかもっともらしい病名をつけなければいけないからでしょうか。先輩医を見習いして育つからなのでしょうか。

理屈ぬきに痛いところが現場です。

現場に痛みの物質がない場合もあります（心因性疼痛）。これには現場の治療は効かない。効いたとすればプラセボ効果。現場に痛みの物質があるのかないのか確かめようがありません。治療の効果をみながら漠然と判断します。

交通事故の診断書

外傷の治療と診断書

①損傷の有無とその程度

②外力によって反射的におきた生理的不具合（交感神経緊張による浮腫や発痛物質の産生遊離）

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①あきらかな損傷（骨折、肉離れ、靭帯や腱の断裂）以外はその有無がはっきりしないのが本当のところです。ましてやその程度までは。

②は①の程度とは無関係におきてくるように思われます。病態が長く続くのは②の悪循環のためで損傷の重大性のためではないことが多い。外傷早期に患部に局所麻酔を注射すると、非常に治りがよい。これは交感神経の緊張を遮断することで、悪循環を断ち切ることができるためです。だからすぐにそうすべきなのだが、一般的には理解しにくい。「痛み止めの注射はしたくない」「骨さえ大丈夫なら心配いらない」これは外来でよくきかれる患者さんの声です。

損傷の程度は後日、検査したければゆっくりすればよいでしょう。とりあえず交感神経の緊張による悪循環を遮断すべきです。危険を伴わない、簡単、安い、副作用はまずない。得られる利益は非常に大きい。（医者にとっては・・・損か(*^_^*)）

捻挫でテーピングが一般的だけど、どうかな？損傷のせいよりも②のために症状がでていることが多いように思うが。

スポーツの世界でこのような考え方が一般的になるとよいのだが。これを書いている今ちょうど、患者さんがきました。

「きのう足首を捻挫してだんだん痛くなってきました。１Ｗ後駅伝に出たいのですが・・・」足首の前面に圧痛点が2箇所ありました。治療後は痛くなくなりました。（局所麻酔をしたのだから当たり前）あした再診します。経験上おそらくすぐによくなると思います。

治療の選択権は患者さんにあります。治療のいかんによっては治癒にかかる時間に大きな差が生じます。このようなことに診断書を書けとはまことに無理難題なことです。

丸山選手

ゴルフの丸山選手、PGAで３勝目をあげました。今年の春に頚が痛かったときのインタビューで「MRIで検査したら、頚の軟骨が後ろの方に出ていると言われました。」といっていました。一時は引退も考えたそうです（ＴＶ情報）。いったい痛みの原因は何だったのでしょうか？どうして治ったのでしょうか、手術をしたという話も聞かないですね。答えは簡単です。もともとヘルニアと痛みは無関係なのです。マジックの種明かしのようでしょ！痛みがおきるメカニズムはもうお分かりですね。しかし「専門医」がどうしてこれを言わないのか不思議でなりません。マジックの種はばらさないほうがいいのか？ハゲと頭痛の関係は？あるはずがないですよね。ないことを証明しろ？あることを証明してみてくださいよ！