心療整形外科

整形外科医より

先生のホームページをみて大変参考になったばかりかいままでもやもやしていた事柄がすっきりいたしました。特にＭＲＩ所見と症状・病態との関係が必ずしも一対一対応しない点につき、やはりそうであったか！と気が楽になりました。さまざまな書籍、先生方のお話を聞くよりも勉強になりました。どうもありがとうございました。

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先生のHPを拝見していままですっきりしなかったことがよく理解できるようになりました。大学で教えられることと実地の現場があまりに乖離していて何をよりどころに治療していけばいいのか迷っていたところでした。

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H先生、S先生メール有難うございます。今後ともよろしくお願いします。毎日、痛みの患者さんを診ている医者にとって「痛みに関して」は今のいわゆる整形外科的教科書では納得のいかないことばかりですね！同じように思っている整形外科医はかなりいるのではないでしょうか。従来の理論の上に成り立った「保険病名」をつけて、その枠内で治療し請求していかなければならないことは頭の痛いところですね。

外傷、感染症、腫瘍、先天性疾患、機能再建など痛み以外で整形外科でなくてはならない分野はありますが、整形外科開業医の仕事の多くは「筋骨格系の痛み」になってきます。

不安を煽る医師

８０歳代、女性、小さなかごにいっぱいの薬袋を持参して受診、某総合病院にかかっているとのこと。顔の筋肉は小刻みにピクピクしている。頚も背中も腰も膝も痛い。診察中に軽い過呼吸状態となる。（不安の嵐）

頭痛、動悸、口、目の乾きもある。内科の主治医には「頭のさきから足のさきまで全部ガタガタだ。」と繰り返し言われているそうです。

この患者さんの病態のキーワードは「不安」です。うつ状態もおそらく合併していることでしょう。不安やうつがさまざまな身体症状を起こすことはよく知られていることです。不安の病気の患者さんに不安を煽る主治医の言葉はいただけませんな～。無知すら感じます。

総合病院だとさまざまな身体症状に対して「○○科に行ってください。」ということになり検査をして症状を抑える薬を出すということになりがちです。もちろんそうでない病院もあるでしょうが・・・。

不安やうつを診てくれる医師に出会わないから、薬をいっぱいのんでいても良くならないのです。

腰、膝２枚レントゲンを撮り、大丈夫なことを保証し、「不安の嵐がさまざまな症状を起こしている」ことを説明しました。まじない？の電気をあててやりました。

患者さんの顔は柔和になり「また来てもいいか。」「またいらっしゃい」ということでお帰りになりました。

腰痛の手術

「先生、○○さん覚えているか？」

「いいや」

「去年の春ごろ、腰痛で先生の所へきたんやが、治らんかって、＊＊病院へ行って手術したんや。それでも痛みがとれんで、１週間後に再手術をしたそうなんや。」

「先生のとこ来たといっても２～３回やったじゃないかな。」

「ふ～ん、ぜんぜん覚えがないがな～。」

「その人がまた腰が痛いといってるんや。」

「ふ～ん。」

痛みの診断書

医者が分からないことは分からないというべきではないか。

カルテの開示、根拠に基づいた医療、説明と同意、これらが当たり前になりつつある。

交通事故の診断書には加療見込み日数を記載しなければならない。

どのような治療を受けるかは患者さんに決定権がある。

痛みの認知、反応には個人差が大きい。

交感神経の緊張に個人差がある。

ストレス状態は個人によってちがう。

むちうちなどはどこにどのような損傷があるのかないのか判断できない。

よって全く分からないのである。分からないけど書かなければいけない。これはおかしいと思いつつ書いている。

痛みと構造

痛みという生理的な現象を構造の問題としてとらえるようになった理由（すりかえ）

多くの生理的現象は構造の問題としてとらえられることはありません。（多汗、頻尿、掻痒、動悸、下痢、など）ところが痛みとなるとなぜか構造的問題がとりあげられるようになります。その理由は何なんでしょうか？

損傷に痛みはつきものだから、痛みに対して損傷という強い恐れがある。

レントゲン、ＭＲＩ，関節鏡、硬膜外鏡など構造を観察する近代医療機器が「痛み」に対しては完全に裏目にでた。悪性腫瘍、外傷、感染症には大きな貢献をしたが。

痛みに対して民間医療で「すじちがい」「ずれ」「ゆがみ」など構造異常を思わせる言葉が安易につかわれる。

診断→治療という西洋医学的手法が「痛み」に関してはうまくいかない。「痛み」は治療効果により原因を推測するという面がある。同じことは咳や下痢にもいえる。検査は感染症や癌ではないという除外診断でしかない。そうでなかった場合医師は説明に窮するのです。